How is abdominal tuberculosis diagnosed in a child who presents with chronic abdominal pain, weight loss, fever, night sweats, loss of appetite, and a palpable abdominal mass, especially if there is known tuberculosis exposure, a positive tuberculin skin test or interferon‑γ release assay, or residence in a high‑TB prevalence area?

Diagnosis Tuberkulosis Abdomen pada Anak

Diagnosis TB abdomen pada anak sangat menantang karena tidak ada alat diagnostik tunggal yang memberikan sensitivitas dan spesifisitas memadai, sehingga memerlukan kombinasi investigasi klinis, pencitraan, dan mikrobiologi dengan indeks kecurigaan tinggi terutama di daerah endemis TB. 1

Pendekatan Diagnostik Sistematis

Evaluasi Klinis Awal

• Gejala konstitusional yang harus dicari meliputi: nyeri abdomen (gejala tersering), demam, penurunan berat badan, keringat malam, kehilangan nafsu makan, dan gagal tumbuh 2, 3, 4.
• Tanda fisik yang penting: distensi abdomen (54,7%), hepatomegali (60%), massa abdomen yang dapat diraba, dan nyeri tekan abdomen 2, 4.
• Sekitar 9% pasien dapat datang dengan abdomen akut yang memerlukan evaluasi bedah segera 2.
• Riwayat paparan TB dari kontak dewasa dengan TB paru aktif sangat penting untuk diagnosis 5.

Investigasi Penunjang Wajib

1. Uji Tuberkulin dan Pemeriksaan Radiologi Dada

• Uji tuberkulin (Mantoux) harus dilakukan dengan indurasi ≥5 mm dianggap positif, namun negatif tidak menyingkirkan TB karena 10% anak dengan TB kultur-positif memiliki uji tuberkulin negatif 5, 6.
• Pada anak dengan HIV, uji tuberkulin bahkan lebih tidak dapat diandalkan 5, 6.
• Foto toraks harus dilakukan untuk mencari fokus primer TB paru, yang ditemukan pada 40% kasus 2.
• Limfadenopati hilar dan infiltrat paru dapat mendukung diagnosis meskipun fokus utama di abdomen 5.

2. Ultrasonografi Abdomen (Modalitas Pencitraan Pilihan)

• USG abdomen harus digunakan lebih sering pada setiap anak dengan kemungkinan TB dan gejala abdomen apapun 1.
• Temuan USG yang mendukung diagnosis:
  • Penebalan mesenterium (temuan tersering) 2
  • Limfadenopati intra-abdomen (68,4% kasus) 4
  • Keterlibatan organ solid (54,7%): hepatomegali, splenomegali, abses hepar atau lien 4
  • Asites pada tipe peritoneal (23,2%) 4
  • Penebalan dinding usus pada tipe intestinal (10,5%) 4
• Abses lien dan keterlibatan organ solid lebih sering pada anak dengan HIV (P<0,001) 4.
• Abses hepar lebih sering pada anak <5 tahun (P=0,03), sedangkan limfadenopati abdomen lebih sering pada anak >5 tahun (P=0,038) 4.

3. CT Scan Abdomen

• CT scan dapat dilakukan jika USG tidak konklusif, dengan temuan serupa: penebalan mesenterium dan limfadenopati intra-abdomen 2.

Konfirmasi Mikrobiologis dan Histopatologis

Pengambilan Spesimen

• Aspirasi cairan asites jika ada asites untuk analisis sitologi, biokimia, dan kultur 3.
• Biopsi kelenjar limfe atau massa abdomen melalui laparoskopi atau laparotomi 2, 3.
• Endoskopi saluran cerna atas atau kolonoskopi dengan biopsi jika dicurigai keterlibatan mukosa 3.
• Dalam satu studi, spesimen abdomen berhasil mengidentifikasi Mycobacterium tuberculosis pada 86,7% (13/15) kasus yang diambil spesimennya 4.

Konfirmasi Diagnosis

• Diagnosis pasti memerlukan isolasi M. tuberculosis dari spesimen abdomen dengan resistensi fenotipik atau genotipik, yang dapat dicapai pada 38-47% kasus 2, 3.
• Histopatologi menunjukkan granuloma kaseosa dapat mendukung diagnosis pada 19% kasus tambahan 3.
• Diagnosis presumtif dibuat berdasarkan kombinasi: gejala klinis, pencitraan sugestif, uji tuberkulin positif atau riwayat paparan TB, dan respons terhadap terapi anti-TB pada 34% kasus 3.

Pola Penyakit dan Tipe Patologis

• Keterlibatan multipel situs intra-abdomen terjadi pada 32% kasus 3.
• Tipe peritoneal (asites TB): 23-24% 3, 4.
• Tipe limfadenopati: 16-68% tergantung kriteria 3, 4.
• Tipe intestinal (usus): 10,5-16% 3, 4.
• Tipe plastik (adhesi dan massa) adalah yang tersering pada beberapa seri 2.

Presentasi Atipikal yang Harus Diwaspadai

• Obstruksi gaster outlet 3.
• Perdarahan saluran cerna bawah akut 3.
• Perforasi duodenum 3.
• Massa kelenjar limfe abdomen besar (dapat mengindikasikan TB resisten obat) 3.

Algoritma Diagnosis untuk Anak Simptomatik

1. Anak dengan nyeri abdomen kronik, demam, penurunan berat badan:

   • Lakukan anamnesis paparan TB dan pemeriksaan fisik lengkap 2, 7
   • Uji tuberkulin (Mantoux) 2
   • Foto toraks PA 2
   • USG abdomen pada SEMUA kasus 1, 4

2. Jika USG menunjukkan kelainan sugestif TB:

   • Upayakan konfirmasi mikrobiologis dengan pengambilan spesimen (aspirasi, biopsi) 3, 4
   • Jika spesimen positif: diagnosis pasti TB abdomen 3
   • Jika spesimen negatif atau tidak dapat diambil: diagnosis presumtif berdasarkan kombinasi klinis, pencitraan, dan epidemiologi 3

3. Jika diagnosis presumtif:

   • Mulai terapi anti-TB empiris 2, 7
   • Respons klinis terhadap terapi (perbaikan gejala, penambahan berat badan) dalam 2 bulan secara tidak langsung mengkonfirmasi diagnosis 2, 7

4. Jika tidak ada respons atau perburukan:

   • Pertimbangkan laparoskopi atau laparotomi diagnostik untuk konfirmasi 2
   • Evaluasi kemungkinan TB resisten obat 3

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

• Jangan menunda diagnosis hanya karena menunggu konfirmasi mikrobiologis—di daerah endemis TB, diagnosis presumtif dengan terapi empiris dapat menyelamatkan nyawa 2, 7.
• Uji tuberkulin negatif TIDAK menyingkirkan TB abdomen, terutama pada anak <2 tahun, HIV-positif, atau dengan TB milier 5, 6.
• Jangan mengabaikan gejala abdomen pada anak dengan TB paru—keterlibatan abdomen subklinis dapat terjadi bersamaan 1.
• Waspadai TB resisten obat pada anak dengan massa kelenjar limfe abdomen besar atau riwayat kontak dengan TB resisten obat 3.
• Laparoskopi atau laparotomi mungkin diperlukan untuk konfirmasi diagnosis jika investigasi non-invasif tidak konklusif 2.
• Pada anak HIV-positif, ambang kecurigaan harus lebih rendah dan USG harus mencari abses lien dan keterlibatan organ solid 4.

Pertimbangan Khusus di Daerah Prevalensi Tinggi

• Di zona prevalensi tinggi, TB abdomen harus dipertimbangkan kuat sebagai diagnosis banding pada anak dengan gejala konstitusional non-spesifik dan nyeri abdomen 2, 7.
• Ketika tes konfirmasi negatif atau tidak tersedia, investigasi suportif dan kecurigaan klinis harus dipertimbangkan kuat untuk menghindari keterlambatan pengobatan 2.
• Respons terhadap terapi dalam kondisi tersebut secara tidak langsung mengkonfirmasi diagnosis 2, 7.