Unde ar trebui poziționat tubul endotraheal la o pacientă intubată care a desaturat
La o pacientă intubată care desaturează brusc, vârful tubului endotraheal trebuie să fie poziționat la 3-5 cm deasupra carinei (în regiunea mid-traheală), iar orice deteriorare necesită evaluarea imediată folosind mnemonicul DOPE: Deplasare (Displacement), Obstrucție (Obstruction), Pneumotorax și Eșec echipament (Equipment failure). 1
Evaluare imediată la desaturare
Când o pacientă intubată desaturează brusc, trebuie să acționați sistematic:
Verificarea poziției tubului (DOPE mnemonic)
- Deplasarea tubului este prima cauză de verificat - tubul poate fi deplasat în esofag, în bronhia principală dreaptă, sau extras accidental 1, 2
- Obstrucția tubului prin secreții, sânge sau îndoirea tubului trebuie exclusă imediat prin aplicarea unui cateter de aspirație prin tub 3
- Pneumotoraxul trebuie exclus prin examen clinic și eventual ecografie toracică 3
- Eșecul echipamentului (ventilatorul, circuitul, filtrele) necesită deconectarea pacientei de la ventilator și ventilare manuală cu balon-valvă și oxigen 100% 3
Confirmarea poziției corecte a tubului
Metode de verificare obligatorii (two-point check)
- Capnografia cu formă de undă este metoda cea mai fiabilă pentru confirmarea și monitorizarea poziției corecte a tubului endotraheal, având sensibilitate și specificitate de 100% la pacienții ventilați 4, 5
- Vizualizarea directă a tubului traheal trecând prin corzile vocale sau vizualizarea lumenului traheal și a carinei cu bronhoscop flexibil sau videolaringoscop 4
- Anestezia nu trebuie indusă până când verificarea în două puncte nu a confirmat poziționarea corectă a tubului 4
Poziționare anatomică optimă
- Vârful tubului trebuie să fie la 3-5 cm deasupra carinei, ceea ce îl plasează în regiunea mid-traheală și minimizează riscurile atât de intubație endobronșică cât și de extubație accidentală 1
- Odată ce bronhoscopul flexibil este în trahee, carina trebuie identificată înainte de avansarea tubului traheal pentru a minimiza riscul de malpoziționare 4
- Distanța de la vârful tubului traheal până la carină trebuie confirmată ca fiind adecvată înainte de îndepărtarea bronhoscopului 4
Verificare radiologică
- Radiografia toracică trebuie obținută (când este fezabil) pentru a confirma poziționarea corectă a tubului deasupra carinei 1, 2
- Ideal, vârful tubului ar trebui să fie la 5±2 cm de carină când capul și gâtul sunt în poziție neutră 6
- Chiar și atunci când carina nu este vizibilă pe radiografie, un vârf de tub poziționat la nivelul T3 sau T4 este considerat sigur, deoarece carina se suprapune de obicei cu T5, T6 sau T7 6
Capcane comune de evitat
- Nu vă bazați niciodată doar pe auscultație pentru confirmarea poziției tubului - auscultația singură are doar sensibilitate de 94% și specificitate de 66-83% la pacienții traumatizați 7, 5
- Mențineți capul pacientei în poziție neutră după fixarea tubului, deoarece flexia sau extensia gâtului poate deplasa tubul 2, 8
- Monitorizați continuu cu capnografie cu formă de undă - aceasta este recomandarea de Clasa I pentru detectarea deplasării tubului 2
- Reverificați poziția tubului în timpul transportului și de fiecare dată când pacienta este mobilizată, deoarece mișcarea pacientei este un factor semnificativ asociat cu extubația neintenționată 2
Algoritm de acțiune la desaturare
- Deconectați imediat de la ventilator și ventilați manual cu balon-valvă și O₂ 100% 3
- Verificați capnografia - absența undei de CO₂ sugerează deplasare esofagiană sau obstrucție completă 5, 3
- Aplicați cateter de aspirație prin tub pentru a verifica permeabilitatea 3
- Dacă nu se îmbunătățește, inserați bronhoscop flexibil pentru evaluare directă 3
- Excludeți bronhospasm, anafilaxie sau pneumotorax dacă nu se identifică cauză evidentă tratabilă 3