Evaluación y Manejo del Trabajo de Parto Prematuro Amenazante según ACOG
La ecografía transvaginal para medir la longitud cervical es la herramienta de evaluación más importante en el trabajo de parto prematuro amenazante, con su mayor valor clínico siendo el alto valor predictivo negativo que permite evitar intervenciones innecesarias.
Modalidad de Evaluación Primaria
Ecografía Transvaginal del Cérvix
La ecografía transvaginal (TVUS) es el estándar de referencia para evaluar el cérvix grávido porque permite la visualización completa del cérvix, incluyendo el orificio cervical interno donde ocurren primero los cambios del parto prematuro 1.
Una longitud cervical <15 mm se asocia con mayor riesgo de parto prematuro espontáneo: 66.7% de las pacientes con cérvix <15 mm tuvieron parto espontáneo <35 semanas comparado con 13.5% en aquellas con cérvix ≥15 mm 1.
El mayor valor clínico de la TVUS es su alto valor predictivo negativo: una longitud cervical ≥30 mm indica riesgo muy bajo de parto prematuro espontáneo y de parto dentro de 7 días o 48 horas del ingreso 1.
La medición de longitud cervical tiene sensibilidad y especificidad del 77% para predecir parto dentro de 7 días cuando el cérvix mide ≤15 mm 1.
La presencia de funneling cervical es un predictor independiente de parto <37 semanas 1.
Alternativas a la Ecografía Transvaginal
La ecografía transabdominal puede ser una alternativa adecuada si la paciente rechaza la TVUS o si el riesgo se considera demasiado alto (ej. placenta previa, sospecha de ruptura prematura de membranas) 1.
La TVUS no está contraindicada en placenta previa, pero debe realizarse con imagen en tiempo real mientras se avanza la sonda, asegurando que el ángulo entre el cérvix y la sonda vaginal sea suficiente para prevenir que la sonda entre inadvertidamente al cérvix 1.
Prueba de Fibronectina Fetal
Recomendaciones de ACOG para Uso de Fibronectina
La fibronectina fetal tiene utilidad limitada en mujeres de bajo riesgo 1.
Para mujeres de alto riesgo, deben cumplirse los siguientes criterios: membranas amnióticas íntegras, dilatación cervical mínima, realizar la prueba no antes de 24 semanas + 0 días y no después de 34 semanas + 6 días, y los resultados deben estar disponibles dentro de 24 horas 1.
El principal valor clínico de la fibronectina fetal es su valor predictivo negativo: una prueba negativa es útil para descartar parto prematuro dentro de dos semanas, permitiendo evitar intervenciones innecesarias 1.
Las implicaciones clínicas de un resultado positivo no han sido completamente evaluadas porque ninguna intervención ha demostrado disminuir el riesgo de parto prematuro 1.
Contraindicaciones Importantes
- La fibronectina fetal está contraindicada en presencia de sangrado vaginal porque la contaminación con sangre interfiere con el inmunoensayo, produciendo resultados falsos positivos que no pueden interpretarse confiablemente 2.
Pruebas NO Recomendadas por ACOG
Nivel de Evidencia A (Evidencia Científica Buena y Consistente)
- No hay datos actuales que apoyen el uso de estriol salival, monitoreo de actividad uterina en casa (HUAM), o tamizaje de vaginosis bacteriana como estrategias para identificar o prevenir el parto prematuro 1.
Monitoreo de Actividad Uterina en Casa (HUAM)
- Los datos son insuficientes para apoyar el HUAM en la prevención del parto prematuro 1.
- El U.S. Preventive Services Task Force y la FDA concluyeron que el dispositivo no es efectivo 1.
Estriol Salival
- La prueba tiene un alto porcentaje de resultados falsos positivos 1.
- Los ensayos han fallado en establecer su utilidad más allá de propósitos investigativos 1.
Vaginosis Bacteriana
- No hay datos suficientes para apoyar el tamizaje y tratamiento de vaginosis bacteriana en mujeres de bajo y alto riesgo para prevenir el parto prematuro 1.
Algoritmo de Evaluación Recomendado
Evaluación Inicial
Realizar ecografía transabdominal primero para evaluar la localización placentaria y el estado fetal 2.
Seguir con ecografía transvaginal para medir la longitud cervical y excluir vasa previa 2.
Evitar el examen cervical digital hasta que se excluyan placenta previa, placenta de inserción baja y vasa previa 2.
Estratificación de Riesgo Basada en Longitud Cervical
Cérvix ≥30 mm: Riesgo muy bajo de parto prematuro; considerar evitar tocolisis y corticosteroides 1.
Cérvix 15-29 mm: Riesgo intermedio; considerar evaluación adicional con fibronectina fetal si está disponible y no hay contraindicaciones 1.
Cérvix <15 mm: Alto riesgo de parto prematuro; proceder con manejo activo 1, 3.
Uso de Fibronectina Fetal como Complemento
Si la longitud cervical es intermedia (15-29 mm) y no hay sangrado vaginal, considerar fibronectina fetal para mayor estratificación de riesgo 2.
Un resultado negativo de fibronectina fetal permite evitar intervenciones innecesarias con confianza 1.
Manejo Basado en Hallazgos
Cuando la Evaluación Sugiere Bajo Riesgo
Un estudio demostró que el manejo guiado por ecografía redujo el uso inapropiado de corticosteroides de 90% a 14% (RR 0.16; IC 95% 0.05-0.39) 4.
La tocolisis se administró solo al 33.3% del grupo guiado por ecografía comparado con 100% del grupo control (RR 0.3; IC 95% 0.15-0.54) 4.
Ningún bebé en el estudio nació prematuramente sin recibir un curso completo de corticosteroides 4.
Cuando la Evaluación Sugiere Alto Riesgo (Cérvix <15 mm)
Solo 1 de 173 mujeres con cérvix ≥15 mm tuvo parto dentro de 7 días 3.
De las mujeres con cérvix <15 mm, 37% tuvieron parto dentro de 7 días 3.
La longitud cervical <15 mm fue el único predictor significativo de parto dentro de 7 días (OR = 101, IC 95% 12-800, p<0.0001) 3.
Consideraciones Especiales a 35 Semanas
ACOG recomienda contra el uso de tocolíticos a las 35 semanas, ya que la evidencia muestra que pueden retrasar el parto brevemente pero no han demostrado consistentemente mejores resultados neonatales 5.
ACOG recomienda administrar corticosteroides antenatales si se anticipa el parto y la paciente no ha recibido un curso previo 5.
El sulfato de magnesio para neuroprotección fetal se recomienda cuando se anticipa el parto antes de las 32 semanas, no a las 35 semanas 5.
Trampas Clínicas Comunes a Evitar
No confiar en factores de riesgo históricos solamente: el tamizaje para riesgo de trabajo de parto prematuro por medios distintos a factores de riesgo históricos no es beneficioso en la población obstétrica general 1.
No realizar fibronectina fetal en presencia de sangrado vaginal: esto produce resultados falsos positivos no interpretables 2.
No realizar examen digital antes de excluir placenta previa y vasa previa: esto puede causar complicaciones graves 2.
No administrar tocolíticos rutinariamente a mujeres con cérvix largo (≥30 mm): el riesgo de parto prematuro es muy bajo 1.