In an adult patient with anxiety (primary or comorbid with major depressive disorder), which is the more appropriate first‑line antidepressant: vortioxetine or venlafaxine?

Vortioxetina o Venlafaxina per l'Ansia: Quale Scegliere?

Per un paziente adulto con ansia (primaria o comorbida con depressione maggiore), la venlafaxina rappresenta la scelta più appropriata come antidepressivo di prima linea rispetto alla vortioxetina, basandosi su evidenze più robuste di efficacia specifica per l'ansia e su raccomandazioni delle linee guida consolidate.

Razionale Basato sulle Linee Guida

Le linee guida dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry identificano la venlafaxina a rilascio prolungato (75-225 mg/die) come alternativa SNRI efficace in tutti i disturbi d'ansia, con un numero necessario da trattare (NNT) comparabile agli SSRI (4.94 vs 4.70) 1. Inoltre, le linee guida dell'American Family Physician del 2015 raccomandano specificamente la venlafaxina come farmaco preferito per gli anziani, insieme a citalopram, escitalopram, sertralina e mirtazapina 2.

La vortioxetina, sebbene efficace, non compare nelle raccomandazioni di prima linea per l'ansia nelle principali linee guida analizzate. L'American College of Physicians (2023) ha riportato che vortioxetina, venlafaxina e altri antidepressivi di seconda generazione mostrano efficacia simile come strategie di switch nel trattamento della depressione maggiore, ma non ha stabilito una superiorità della vortioxetina per l'ansia comorbida 2.

Evidenze di Efficacia Specifica per l'Ansia

Venlafaxina

• Meta-analisi di sei studi ha dimostrato che la venlafaxina è significativamente più efficace del placebo nel ridurre i sintomi d'ansia nei pazienti depressi, con miglioramenti evidenti già dalla settimana 1 (item Ansia Psichica della HAM-D) e dalla settimana 3 (fattore Ansia/Somatizzazione) 3.
• Uno studio dose-risposta ha confermato miglioramenti dose-dipendenti significativi nei pazienti con depressione associata ad ansia, con effetti evidenti a 1-2 settimane alle dosi di 150-200 mg/die 4.
• La venlafaxina può essere superiore alla fluoxetina nel trattamento dell'ansia comorbida, secondo evidenze limitate 2.

Vortioxetina

• Uno studio del 2022 ha mostrato che la vortioxetina (20 mg/die) è efficace nei pazienti con depressione maggiore grave e disturbo d'ansia generalizzato grave comorbido, con tassi di risposta HAM-A del 55% e remissione del 42% a 8 settimane 5.
• Una meta-analisi del 2016 ha dimostrato efficacia della vortioxetina (5-20 mg/die) nei pazienti con MDD e alti livelli di ansia (HAM-A ≥20), con differenze significative rispetto al placebo sia sui sintomi depressivi che ansiosi 6.
• Tuttavia, queste evidenze sono più recenti ma meno consolidate rispetto al corpus di dati sulla venlafaxina, e la vortioxetina non è stata direttamente confrontata con la venlafaxina in studi head-to-head per l'ansia 7.

Confronto Diretto: Vortioxetina vs Venlafaxina

Una revisione Cochrane del 2017 ha confrontato vortioxetina con gli SNRI (inclusa venlafaxina) per la depressione maggiore e ha trovato:

• Nessuna differenza clinicamente significativa in termini di risposta (RR 0.91, IC 95% 0.82-1.00) o remissione (RR 0.89, IC 95% 0.77-1.03) 7.
• Una piccola differenza favorevole agli SNRI sui punteggi MADRS (MD 1.52, IC 95% 0.50-2.53), ma di rilevanza clinica incerta 7.
• Vortioxetina meglio tollerata: meno pazienti hanno riportato almeno un evento avverso rispetto agli SNRI (RR 0.90, IC 95% 0.86-0.94) 7.

Limitazione critica: questa revisione non ha valutato specificamente l'efficacia sull'ansia comorbida, e la qualità dell'evidenza era molto bassa 7.

Profilo di Tollerabilità e Sicurezza

Venlafaxina

• Effetti avversi comuni: nausea, vertigini, sonnolenza, insonnia, secchezza delle fauci, astenia 4.
• Rischio dose-dipendente di ipertensione: richiede monitoraggio della pressione arteriosa al basale e ad ogni aumento di dose 1, 8.
• Generalmente ben tollerata a dosi di 75-200 mg/die 4.

Vortioxetina

• Effetti avversi comuni: nausea, cefalea, vertigini, secchezza delle fauci, diarrea, nasofaringite, costipazione, vomito 6.
• L'up-titration a 20 mg/die è ben tollerata, senza eventi avversi inattesi 5.
• Profilo di tollerabilità potenzialmente migliore rispetto agli SNRI, con meno eventi avversi complessivi 7.

Algoritmo Decisionale Pratico

1. Prima linea per ansia con/senza depressione comorbida:

   • Iniziare con venlafaxina a rilascio prolungato 75 mg/die, aumentare a 150-225 mg/die in base alla risposta e tollerabilità 1, 4.
   • Monitorare pressione arteriosa ad ogni aumento di dose 1, 8.
   • Valutare risposta a 4 settimane e 8 settimane 8.

2. Se venlafaxina non tollerata o controindicata (es. ipertensione non controllata):

   • Considerare SSRI di prima linea (escitalopram 10-20 mg/die o sertralina 50-200 mg/die) 1.

3. Se fallimento di SSRI e venlafaxina:

   • Considerare vortioxetina 10-20 mg/die come opzione di terza linea, con up-titration precoce a 20 mg/die se tollerata 5.

4. Pazienti anziani:

   • Venlafaxina rimane un'opzione preferita, ma iniziare con dosi più basse e titolare gradualmente ("start low, go slow") 2.

Insidie Comuni da Evitare

• Non sottodosare la venlafaxina: l'efficacia è dose-dipendente, con effetti ottimali a 150-200 mg/die 4.
• Non trascurare il monitoraggio della pressione arteriosa con venlafaxina, specialmente negli anziani 1, 8.
• Non aspettarsi una risposta immediata: miglioramenti significativi iniziano a 1-2 settimane ma l'effetto massimo richiede 6-12 settimane 1, 4.
• Non interrompere bruscamente: entrambi i farmaci richiedono tapering graduale per evitare sindrome da sospensione 8.
• Non ignorare la terapia cognitivo-comportamentale: la combinazione farmaco + CBT offre risultati superiori rispetto alla monoterapia 1.

Considerazioni Finali

La venlafaxina ha un corpus di evidenze più consolidato e specifico per l'ansia comorbida, con raccomandazioni esplicite nelle linee guida internazionali 2, 1. La vortioxetina, sebbene promettente e potenzialmente meglio tollerata, rappresenta un'opzione più recente con evidenze meno robuste per l'ansia specifica 5, 6, 7. In assenza di controindicazioni specifiche (es. ipertensione non controllata), la venlafaxina dovrebbe essere preferita come prima scelta per massimizzare le probabilità di risposta clinica nell'ansia con o senza depressione comorbida 1, 4, 3.