What is the pathophysiology of deep vein thrombosis and pulmonary embolism?

Fisiopatologia da Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar

Conceito Fundamental

A TVP e o TEP são manifestações clínicas distintas de uma mesma doença dinâmica chamada tromboembolismo venoso (TEV), onde em 90% dos casos o TEP origina-se de uma TVP de membros inferiores. 1, 2

Tríade de Virchow: Mecanismos Patogênicos Fundamentais

A formação do trombo venoso resulta da interação de três fatores principais 3, 4:

1. Estase Venosa

• Redução do fluxo sanguíneo permite acúmulo de fatores pró-coagulantes e impede a diluição destes pelo fluxo normal 3
• Imobilização prolongada (mesmo uma semana) predispõe ao TEV 1
• Compressão venosa direta por tumores sólidos ou massas 5

2. Hipercoagulabilidade

• Fatores genéticos: Fator V Leiden, mutação do gene da protrombina 20210A, deficiências de antitrombina III, proteína C e proteína S 1, 3
• Fatores adquiridos: anticorpos antifosfolípides, neoplasias malignas, terapia hormonal 1
• Em pacientes oncológicos: expressão de fator tecidual pelas células tumorais, liberação de procoagulantes 1, 5

3. Lesão Endotelial

• Trauma cirúrgico e procedimentos invasivos 1, 3
• Cateteres venosos centrais causam dano endotelial direto 1
• Processos inflamatórios e infecções 1

Origem e Localização dos Trombos

Em 70-90% dos casos identificáveis, os trombos originam-se na área da veia cava inferior, mais frequentemente ao nível das veias femoral e ilíaca. 6

Distribuição Anatômica

• TVP proximal (femoral e ilíaca): até 77% quando veias pélvicas estão envolvidas 6
• TVP distal (panturrilha): incidência de TEP de 46% versus 67% com acometimento de coxa e 77% com envolvimento pélvico 6
• Correlação direta entre localização proximal do trombo e gravidade do TEP 6

Fisiopatologia do Tromboembolismo Pulmonar

Obstrução Mecânica e Consequências Hemodinâmicas

O TEP interfere tanto com a circulação quanto com as trocas gasosas, sendo a falência ventricular direita por sobrecarga aguda de pressão a principal causa de morte no TEP grave. 1

Aumento da Resistência Vascular Pulmonar

• Obstrução anatômica: pressão arterial pulmonar aumenta quando >30-50% da área transversal do leito arterial pulmonar está ocluída 1
• Vasoconstrição mediada: liberação de tromboxano A2 e serotonina contribui para aumento inicial da resistência vascular pulmonar 1
• Vasoconstrição hipóxica na área pulmonar afetada 1

Disfunção Ventricular Direita

• Dilatação do VD: aumento abrupto da resistência vascular pulmonar resulta em dilatação ventricular direita 1
• Limitação adaptativa: ventrículo direito não pré-condicionado é incapaz de gerar pressão arterial pulmonar média >40 mmHg 1
• Prolongamento do tempo de contração: o VD contrai-se até a diástole precoce do ventrículo esquerdo 1
• Desvio septal: abaulamento do septo interventricular para a esquerda compromete o enchimento diastólico do VE 1

Comprometimento do Débito Cardíaco

• Redução do enchimento do VE em diástole precoce 1
• Hipotensão sistêmica e instabilidade hemodinâmica 1
• Ativação neuro-humoral excessiva como resposta compensatória 1

Mediadores Inflamatórios e Vasoativos

A oclusão das artérias pulmonares desencadeia liberação de mediadores vasoativos e inflamatórios, com efeitos mecânicos e reflexos da oclusão vascular. 3

Fatores de Risco e Epidemiologia

Incidência e Mortalidade

• Incidência anual: 1,0 por 1.000 para TVP e 0,5 por 1.000 para TEP na população geral ocidental 1
• Mortalidade sem tratamento: aproximadamente 30% no TEP 1
• Mortalidade com tratamento adequado: reduzida para 2-8% 1
• Mortalidade cumulativa em 3 meses: 17,5% em estudo ICOPER 1

Fatores de Risco Principais 1, 5

Primários (Trombofilia Congênita):

• Resistência à proteína C ativada (Fator V Leiden)
• Mutação do gene da protrombina 20210A
• Deficiências de antitrombina III, proteína C e proteína S
• Hiper-homocisteinemia

Secundários (Adquiridos):

• Idade avançada (incidência aumenta exponencialmente)
• Cirurgia (5% em herniorrafia, 15-30% em cirurgia abdominal maior, 50-75% em fratura de quadril operada)
• Trauma e fraturas
• Neoplasia maligna e quimioterapia
• Imobilização prolongada
• Gravidez e puerpério (75% das TVP ante-parto, 66% dos TEP pós-parto) 1
• Contraceptivos orais (risco 3-5 vezes maior, especialmente terceira geração)
• Infecção 1

Pacientes Oncológicos

Em pacientes com câncer, o TEV aumenta a probabilidade de morte em 2 a 6 vezes, sendo a causa mais comum de morte em 30 dias após cirurgia oncológica. 1, 5

Armadilhas Clínicas Importantes

• Diagnóstico frequentemente perdido: 70% dos TEP massivos ou submassivos não são diagnosticados clinicamente, sendo descobertos apenas em autópsia 1
• Prevalência em autópsias: 12-15% dos pacientes hospitalizados, sem mudança em três décadas 1
• TEP pode ser assintomático: número de casos clinicamente silenciosos não pode ser determinado 1
• Discrepância clínico-patológica: história clínica e exame físico podem ser notoriamente enganosos 3