Can risperidone be used to treat severe agitation or psychosis in an older patient with frontotemporal dementia after non‑pharmacologic measures have failed?

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Risperidona en Demencia Frontotemporal

Recomendación Directa

La risperidona puede utilizarse en demencia frontotemporal únicamente cuando la agitación severa o psicosis represente un riesgo sustancial de daño para el paciente o terceros, y solo después de que las intervenciones no farmacológicas hayan fracasado documentadamente. 1, 2

Sin embargo, es fundamental comprender que todos los antipsicóticos, incluyendo risperidona, aumentan la mortalidad 1.6-1.7 veces comparado con placebo en pacientes ancianos con demencia 3, y este riesgo debe discutirse con el paciente (si es posible) y el tomador de decisiones sustituto antes de iniciar tratamiento 1.

Prerrequisitos Obligatorios Antes de Considerar Risperidona

Paso 1: Investigación Sistemática de Causas Reversibles

Antes de prescribir risperidona, debe evaluarse y tratarse agresivamente:

  • Dolor no tratado, que es un contribuyente mayor a los síntomas conductuales en pacientes que no pueden comunicar verbalmente su malestar 1
  • Infecciones, especialmente infección urinaria y neumonía, que son desencadenantes desproporcionadamente comunes de agitación 1
  • Alteraciones metabólicas: hipoxia, deshidratación, anormalidades electrolíticas 1
  • Constipación y retención urinaria, que contribuyen significativamente a la inquietud y agresión 1
  • Medicamentos anticolinérgicos (difenhidramina, oxibutinina, ciclobenzaprina) que empeoran la agitación 1

Paso 2: Implementación Intensiva de Intervenciones No Farmacológicas

Las intervenciones conductuales deben intentarse y documentarse como insuficientes antes de considerar risperidona:

  • Modificaciones ambientales: iluminación adecuada, reducción de ruido excesivo, rutinas diarias predecibles 1
  • Estrategias de comunicación: tonos calmados, comandos simples de un solo paso, tiempo adecuado para que el paciente procese información 1
  • Actividades significativas adaptadas a las capacidades individuales del paciente 2
  • Educación del cuidador para promover empatía y comprensión de que los comportamientos son síntomas de la demencia 1

Indicaciones Específicas para Risperidona en Demencia Frontotemporal

Risperidona solo debe considerarse cuando:

  • Agitación severa con características psicóticas que amenaza daño sustancial al paciente o terceros 1, 2
  • Agresión que causa riesgo inminente para sí mismo o para otros 1
  • Fracaso documentado de intervenciones conductuales después de un ensayo adecuado 1, 2
  • Situaciones de emergencia con riesgo inminente de daño 1

Protocolo de Dosificación para Risperidona

Dosis Inicial y Titulación

  • Iniciar con 0.25 mg una vez al día al acostarse 2
  • Aumentar en incrementos de 0.25 mg cada 5-7 días según tolerancia 2
  • Dosis objetivo: 0.5-1.25 mg diarios 1, 2
  • Dosis máxima: 2 mg diarios 2, 4

Consideraciones Importantes de Dosificación

  • Los síntomas extrapiramidales aumentan dramáticamente por encima de 2 mg/día 1, 4
  • 1 mg/día de risperidona es la dosis apropiada para la mayoría de pacientes ancianos con demencia 4
  • La frecuencia de síntomas extrapiramidales con 1 mg/día no es significativamente mayor que con placebo 4

Advertencias Críticas de Seguridad

Riesgos Cardiovasculares y Cerebrovasculares

  • Aumento de eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio) incluyendo fatalidades en pacientes ancianos con demencia 3
  • Riesgo de prolongación del QT, arritmias, muerte súbita, hipotensión 1
  • Riesgo tres veces mayor de accidente cerebrovascular con risperidona en pacientes con enfermedad vascular preexistente 1

Otros Efectos Adversos Importantes

  • Somnolencia y sedación (51% de los pacientes) 1
  • Aumento de peso (15-20% de los pacientes) 1
  • Síntomas extrapiramidales (11% en general, pero aumenta significativamente >2 mg/día) 1, 4
  • Elevación asintomática de prolactina 1
  • Riesgo de caídas, neumonía, efectos metabólicos 1

Monitoreo y Reevaluación

Evaluación de Respuesta

  • Evaluar respuesta dentro de 4 semanas usando medidas cuantitativas como el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield o NPI-Q 1
  • Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 4 semanas a dosis adecuada, reducir gradualmente y suspender 1

Monitoreo Continuo

  • Evaluación diaria con examen en persona para valorar necesidad continua y detectar efectos adversos 1
  • Monitorear síntomas extrapiramidales, caídas, sedación, cambios metabólicos, prolongación del QT, empeoramiento cognitivo 1
  • Usar la dosis efectiva más baja por la duración más corta posible 1, 3

Intento de Reducción Gradual

  • Intentar reducción gradual dentro de 3-6 meses para determinar si aún se necesita 1
  • Aproximadamente 47% de pacientes continúan recibiendo antipsicóticos después del alta sin indicación clara, lo que debe evitarse 1

Alternativas Preferidas: ISRSs como Primera Línea Farmacológica

Para agitación crónica sin características psicóticas en demencia frontotemporal:

  • Citalopram 10 mg/día (máximo 40 mg/día) o Sertralina 25-50 mg/día (máximo 200 mg/día) son las opciones farmacológicas preferidas 1
  • Los ISRSs reducen significativamente los síntomas neuropsiquiátricos generales, agitación y depresión en pacientes con deterioro cognitivo vascular y demencia 1
  • Los ISRSs deben evaluarse después de 4 semanas de dosificación adecuada 1

Trampas Comunes a Evitar

  • No agregar risperidona sin primero abordar causas médicas reversibles (dolor, infección, alteraciones metabólicas) 1
  • No usar risperidona para agitación leve o comportamientos como falta de amabilidad, autocuidado deficiente, preguntas repetitivas o deambulación 1
  • No continuar risperidona indefinidamente; revisar la necesidad en cada visita 1
  • No usar benzodiazepinas como tratamiento de primera línea para agitación en demencia (excepto para abstinencia de alcohol o benzodiazepinas), ya que aumentan la incidencia y duración del delirium y causan agitación paradójica en aproximadamente 10% de pacientes ancianos 1

Discusión Requerida con Paciente/Familia

Antes de iniciar risperidona, debe discutirse:

  • Aumento del riesgo de mortalidad (1.6-1.7 veces mayor que placebo) 1, 3
  • Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares 1, 3
  • Beneficios esperados y objetivos del tratamiento 1
  • Enfoques alternativos no farmacológicos 1
  • Planes para monitoreo continuo y reevaluación 1

References

1
Guideline

Management of Aggressive Behavior in Geriatric Patients

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

Risperidone vs Aripiprazole for Dementia with Agitation

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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