How should piperacillin‑tazobactam (Tazocin) dosing be adjusted in intensive care unit patients who are initiated on antibiotics and have an estimated creatinine clearance less than 20 mL/min?

Ajustarea Dozei de Piperacillin-Tazobactam (Tazocin) la Pacienții din Terapie Intensivă cu Clearance-ul Creatininei Sub 20 mL/min

Pentru pacienții din terapie intensivă cu clearance-ul creatininei sub 20 mL/min, doza recomandată de piperacillin-tazobactam este 2,25 g la fiecare 8 ore pentru infecții severe (exceptând pneumonia nozocomială) sau 2,25 g la fiecare 6 ore pentru pneumonia nozocomială, administrată prin perfuzie intravenoasă prelungită de 3-4 ore. 1

Schema de Dozare Specifică Funcției Renale

Clearance-ul Creatininei < 20 mL/min (fără hemodializă)

• Infecții severe generale: 2,25 g la fiecare 8 ore 1
• Pneumonie nozocomială: 2,25 g la fiecare 6 ore 1
• Metoda de administrare: Perfuzie prelungită de 3-4 ore (nu 30 de minute standard) 2, 3

Pacienți în Hemodializă

• Infecții severe generale: 2,25 g la fiecare 12 ore 1
• Pneumonie nozocomială: 2,25 g la fiecare 8 ore 1
• Doză suplimentară post-dializă: 0,75 g (0,67 g piperacilină/0,08 g tazobactam) după fiecare ședință de hemodializă, deoarece 30-40% din doză este îndepărtată prin dializă 1

Pacienți în CAPD (Dializă Peritoneală Ambulatorie Continuă)

• Infecții severe generale: 2,25 g la fiecare 12 ore 1
• Pneumonie nozocomială: 2,25 g la fiecare 8 ore 1
• Nu este necesară doză suplimentară după CAPD 1

Principii Esențiale de Administrare în Terapie Intensivă

Doza de Încărcare

Administrați întotdeauna o doză de încărcare completă indiferent de funcția renală - doza de încărcare nu este afectată de insuficiența renală, doar dozele de întreținere necesită ajustare 2, 3. Pentru pacienții critici, prima doză ar trebui să fie 4,5 g (sau 2,25 g dacă clearance-ul este < 20 mL/min) administrată pe parcursul a 3-4 ore pentru a atinge rapid nivelurile terapeutice în volumul extracelular extins din cauza resuscitării volemice 2, 3.

Perfuzia Prelungită Este Obligatorie

• Administrați întotdeauna perfuzia pe parcursul a 3-4 ore, nu 30 de minute standard 2, 3
• Perfuzia prelungită crește timpul peste MIC (T>MIC) și îmbunătățește semnificativ supraviețuirea la pacienții septici (RR 0,70 [0,56-0,87]) 3
• Meta-analizele demonstrează reducerea mortalității cu perfuzie prelungită/continuă versus perfuzie intermitentă standard, în special la pacienții critici cu sepsă 2

Monitorizare Terapeutică a Medicamentului (TDM)

Când Să Solicitați TDM

Monitorizarea concentrațiilor plasmatice este puternic recomandată la pacienții din terapie intensivă cu clearance < 20 mL/min din cauza variabilității farmacochinetice semnificative 3, 4, 5:

• Moment: La 24-48 ore după inițierea tratamentului 3
• Ținta pentru piperacilină: Concentrație minimă (trough) de 33-64 mg/L pentru rezultate optime 3
• Risc de toxicitate: Concentrații > 157 mg/L pot cauza toxicitate neurologică (convulsii) 3

Parametri de Monitorizat Zilnic

• Creatinina serică și clearance-ul creatininei (funcția renală poate fluctua) 3, 5
• Status neurologic (pentru semne de toxicitate cu beta-lactamine) 3
• Răspuns clinic la infecție 2

Considerații Speciale pentru Pacienții din Terapie Intensivă

Clearance Renal Augmentat (ARC)

Atenție: Chiar și pacienții cu clearance 20-40 mL/min pot avea clearance augmentat în faza timpurie a sepsisului, ducând la niveluri subterapeutice 2, 6. Dacă pacientul nu răspunde clinic în 48-72 ore, luați în considerare TDM și posibila creștere a dozei 6.

Terapie de Înlocuire Renală Continuă (CRRT)

Dacă pacientul este pe CRRT (CVVHDF):

• Clearance-ul medicamentului crește semnificativ prin circuit 7, 5
• Doza recomandată: 4,5 g la fiecare 6 ore prin perfuzie prelungită, chiar și cu clearance renal scăzut 7, 5
• TDM este esențial deoarece clearance-ul poate varia de 5 ori între pacienți în funcție de funcția renală reziduală 3, 5

Capcane Comune de Evitat

Nu Subdozați în Faza Inițială

• Eroare frecventă: Reducerea dozei de încărcare bazată pe funcția renală 2
• Corect: Dați doza completă de încărcare; doar dozele de întreținere necesită ajustare 2, 3

Nu Folosiți Perfuzie Standard de 30 Minute

• Eroare: Administrarea piperacillin-tazobactam pe parcursul a 30 minute la pacienții septici 3
• Corect: Întotdeauna 3-4 ore de perfuzie pentru a menține concentrațiile peste MIC pe tot parcursul intervalului de dozare 2, 3

Nu Ignorați Funcția Renală Fluctuantă

• Pacienții din terapie intensivă prezintă modificări hemodinamice instabile care afectează dramatic clearance-ul medicamentului 2, 5
• Reevaluați zilnic clearance-ul creatininei și ajustați doza în consecință 3, 5

Nu Uitați Doza Post-Hemodializă

• Hemodializa îndepărtează 30-40% din medicament 1
• Obligatoriu: Administrați 0,75 g după fiecare ședință de dializă 1

Algoritm Practic de Decizie

Pasul 1: Determinați clearance-ul creatininei și statusul dializei

Pasul 2: Administrați doza de încărcare (neajustată pentru funcția renală):

• Dacă CrCl < 20 mL/min: 2,25 g peste 3-4 ore
• Dacă pe hemodializă: 2,25 g peste 3-4 ore

Pasul 3: Continuați cu doze de întreținere:

• CrCl < 20 mL/min, fără dializă: 2,25 g la 8h (infecții generale) sau la 6h (pneumonie)
• Hemodializă: 2,25 g la 12h (infecții generale) sau la 8h (pneumonie) + 0,75 g post-dializă
• CAPD: 2,25 g la 12h (infecții generale) sau la 8h (pneumonie)
• CRRT: 4,5 g la 6h (necesită TDM) 7, 5

Pasul 4: Solicitați TDM la 24-48 ore 3

Pasul 5: Monitorizați zilnic creatinina, statusul neurologic și răspunsul clinic 3

Pasul 6: Ajustați doza bazat pe rezultatele TDM și evoluția funcției renale 3, 5