Dosis de Meropenem en Sepsis Urinaria
Dosis Estándar en Función Renal Preservada
Para adultos con sepsis urinaria y función renal normal, se recomienda meropenem 2 g cada 8 horas administrado en infusión intravenosa. 1
- Esta dosis alta es necesaria en sepsis porque los pacientes críticos presentan volúmenes de distribución expandidos debido a la reanimación con líquidos, lo que requiere dosis de carga mayores para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 2
- El objetivo farmacodinámico en infecciones graves es mantener la concentración del fármaco libre por encima de la concentración inhibitoria mínima (CIM) durante el 100% del intervalo de dosificación (100% ƒT>CIM), no solo el 60% que es suficiente en infecciones leves 2
- Para organismos con CIM cercana al punto de corte de resistencia (2-4 mg/L), puede ser necesario meropenem 2 g cada 8 horas en infusión prolongada de 3 horas 3
Ajustes por Insuficiencia Renal
En pacientes con deterioro de la función renal, los ajustes de dosis son obligatorios porque meropenem se excreta predominantemente sin cambios por la orina. 4
Insuficiencia Renal Leve a Moderada (ClCr 30-60 mL/min):
- Meropenem 1 g cada 12 horas 4
- La vida media se prolonga de aproximadamente 1 hora (voluntarios sanos) hasta 13.7 horas en pacientes anúricos 4
Insuficiencia Renal Grave (ClCr <30 mL/min):
- Meropenem 500 mg cada 12 horas 4
- Considerar 1 g cada 12 horas si la infección es grave y el organismo tiene CIM elevada 5
Pacientes en Hemodiálisis Intermitente:
- Meropenem 500 mg cada 12 horas, con dosis adicional después de cada sesión de diálisis 4
- Aproximadamente el 50% del meropenem se elimina durante la hemodiálisis intermitente 4
Terapia de Reemplazo Renal Continuo (TRRC)
Para pacientes críticos con sepsis urinaria que reciben TRRC, la dosis debe ajustarse según la diuresis residual, no solo por la intensidad de la TRRC. 3, 6
Pacientes Oligoanúricos en TRRC:
- Meropenem 500 mg cada 8 horas en bolo de 30 minutos para organismos susceptibles (CIM <2 mg/L) 3
- Para organismos con CIM 2-4 mg/L: meropenem 500 mg cada 6 horas en bolo de 30 minutos 3
Pacientes con Diuresis Preservada en TRRC:
- Meropenem 500 mg cada 8 horas en infusión de 3 horas para organismos susceptibles (CIM <2 mg/L) 3
- Para organismos con CIM 2-4 mg/L: meropenem 500 mg cada 6 horas en infusión de 3 horas 3
Pacientes Traumatizados en TRRC:
- Requieren dosis más altas: meropenem 3-4 g cada 24 horas en infusión continua para CIM ≤0.5 mg/L 6
- El trauma fue identificado como un modificador pronunciado del aclaramiento endógeno de meropenem 6
Nota crítica: La intensidad de la TRRC (25-50 mL/kg/h) tiene impacto clínicamente irrelevante en la probabilidad de alcanzar el objetivo farmacodinámico, mientras que la diuresis residual es el factor determinante 3, 6
Estrategias de Infusión Optimizadas
La infusión prolongada o continua de meropenem mejora significativamente los resultados en sepsis grave comparado con la infusión intermitente estándar. 2
Infusión Prolongada (3 horas):
- Recomendada para pacientes con ClCr 60-90 mL/min: meropenem 1 g cada 8 horas en infusión de 3 horas 5
- Aumenta el tiempo que la concentración permanece por encima de la CIM 7
Infusión Continua (24 horas):
- Para pacientes con ClCr ≥90 mL/min o aclaramiento renal aumentado: meropenem 2-4 g cada 24 horas en infusión continua 6, 5
- Un metaanálisis de datos individuales de pacientes demostró efecto protector independiente de la terapia continua versus intermitente en sepsis grave 2
Dosis de Carga:
- Siempre administrar dosis de carga completa independientemente de la función renal, porque el volumen de distribución no se afecta por la insuficiencia renal 2
- La dosis de carga recomendada es necesaria para acumular rápidamente el fármaco a niveles terapéuticos, especialmente en infusiones prolongadas o continuas 2
Aclaramiento Renal Aumentado
Los pacientes con ClCr ≥90 mL/min requieren dosis y frecuencias aumentadas o modificación de la modalidad de infusión para lograr cobertura adecuada de la CIM90. 5
- ClCr 60 a <90 mL/min: meropenem 6 g/día (2 g cada 8 horas) 5
- ClCr ≥90 mL/min: requiere aumento de dosis, frecuencia de administración y duración de infusión, o infusión continua 5
- Los regímenes recomendados por el fabricante son subóptimos en pacientes de UCI con aclaramiento renal normal o aumentado 5
Errores Comunes a Evitar
- No subestimar la dosis en pacientes críticos: El volumen de distribución expandido por reanimación con líquidos requiere dosis mayores que en pacientes no críticos 2
- No omitir la dosis de carga: Incluso en insuficiencia renal, la dosis de carga completa es necesaria 2
- No ignorar la diuresis residual en TRRC: Es más importante que la intensidad de la TRRC para determinar la dosis 3, 6
- No usar regímenes estándar en aclaramiento renal aumentado: Estos pacientes requieren dosis significativamente mayores o infusión continua 5
Monitoreo y Ajuste
- Obtener cultivo de orina con antibiograma antes de iniciar antibióticos para guiar terapia dirigida 1
- Reevaluar clínicamente a las 72 horas si no hay mejoría con defervescencia 1
- Considerar monitoreo de niveles plasmáticos de meropenem en pacientes críticos con farmacocinética alterada 3, 6
- El objetivo de concentración valle es mantener niveles por encima de la CIM del patógeno durante todo el intervalo de dosificación 2, 3