In an adult with acute pyelonephritis not responding to initial therapy, can meropenem 1 g intravenously every 8 hours be started?

Meropenem para Pielonefritis Aguda que No Responde al Tratamiento Inicial

Sí, meropenem 1 g cada 8 horas intravenoso es una opción apropiada y respaldada por guías para pielonefritis aguda que no mejora con el tratamiento inicial, especialmente cuando se sospecha organismos multirresistentes o productores de ESBL. 1, 2

Indicaciones para Escalar a Meropenem

Meropenem está específicamente recomendado en las siguientes situaciones:

• Pacientes críticamente enfermos con infecciones asociadas al cuidado de la salud que no responden al tratamiento inicial 3
• Sospecha o confirmación de organismos productores de ESBL resistentes a cefalosporinas de espectro extendido 1, 2
• Pacientes con factores de riesgo para organismos multirresistentes, incluyendo exposición antibiótica reciente, residencia en centros de cuidados prolongados con catéteres permanentes, o infecciones postoperatorias 3
• Falta de mejoría clínica después de 48-72 horas de tratamiento empírico apropiado 1, 2

Dosificación Específica

El régimen recomendado es:

• Meropenem 1 g intravenoso cada 8 horas para función renal normal 3, 1, 2
• Duración total de 10-14 días cuando se utilizan beta-lactámicos 1
• Ajuste de dosis requerido si el aclaramiento de creatinina es <50 mL/min 4

Algoritmo de Decisión para Escalar Tratamiento

Evaluar los siguientes criterios para decidir escalar a meropenem:

1. Respuesta clínica inadecuada: Fiebre persistente >72 horas después de iniciar antibióticos apropiados 1, 2
2. Factores de riesgo del paciente: Inmunosupresión, diabetes, enfermedad renal crónica, o anomalías anatómicas del tracto urinario 1
3. Resultados microbiológicos: Cultivos que muestran organismos productores de ESBL o resistentes a carbapenémicos 3, 5
4. Gravedad de la presentación: Sepsis, inestabilidad hemodinámica, o evidencia de complicaciones en imágenes 1

Evidencia de Eficacia

Meropenem ha demostrado eficacia superior en estudios comparativos:

• En el estudio TANGO I, meropenem-vaborbactam mostró 98.4% de éxito general versus 94.0% con piperacilina-tazobactam en infecciones urinarias complicadas 6
• Eficacia clínica del 100% y bacteriológica del 88.9% en pielonefritis complicada severa con organismos multirresistentes 4
• Efectivo contra Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae polirresistentes con susceptibilidad del 80-96% 4

Consideraciones Críticas Antes de Iniciar Meropenem

Siempre realizar lo siguiente:

• Obtener cultivos de sangre y orina antes de cambiar el antibiótico para guiar el tratamiento subsecuente 1, 2
• Solicitar imagen con TC con contraste si no se ha realizado, para descartar absceso, obstrucción o pielonefritis enfisematosa 1, 2
• Verificar función renal y ajustar dosis apropiadamente si el aclaramiento de creatinina es <50 mL/min 7, 4
• Considerar si hay obstrucción urinaria que requiera descompresión urgente además de antibióticos 2

Alternativas a Meropenem

Si se desea preservar carbapenémicos, considerar:

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 horas para organismos productores de ESBL no bacterémicos, con eficacia comparable (recurrencia 20% vs 25% con meropenem) 2
• Ceftolozane-tazobactam 1.5 g cada 8 horas más metronidazol como régimen ahorrador de carbapenémicos 3
• Ceftazidima-avibactam 2.5 g cada 8 horas más metronidazol para Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas 3

Errores Comunes a Evitar

No cometer estos errores críticos:

• No usar meropenem empíricamente sin evidencia de organismos multirresistentes o falla al tratamiento inicial, para preservar su eficacia 2
• No omitir la obtención de cultivos antes de cambiar antibióticos, ya que esto impide el ajuste dirigido posterior 1, 2
• No ignorar la necesidad de imágenes en pacientes que no mejoran a las 72 horas, ya que pueden tener complicaciones que requieren intervención 1, 2
• No olvidar ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal (usar 1 g cada 12 horas si aclaramiento de creatinina <50 mL/min) 4
• No descontinuar prematuramente el tratamiento; completar 10-14 días totales con beta-lactámicos 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

Evaluar respuesta clínica esperada:

• 95% de pacientes deben estar afebriles a las 48 horas de tratamiento apropiado 1, 2
• Casi 100% deben estar afebriles a las 72 horas 1, 2
• Si persiste fiebre >72 horas, obtener TC con contraste inmediatamente para evaluar complicaciones 1, 2
• Monitorear creatinina sérica durante el tratamiento, especialmente en pacientes con función renal comprometida 7