Terapia per Enterobacter agglomerans (Pantoea agglomerans)
Raccomandazione Primaria
Per infezioni moderate-gravi da Enterobacter agglomerans (ora Pantoea agglomerans) in adulti, la terapia empirica dovrebbe includere piperacillina-tazobactam o un carbapenemico (meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem), con successivo de-escalation basato sull'antibiogramma. 1, 2
Contesto Microbiologico e Clinico
Caratteristiche dell'Organismo
- Enterobacter agglomerans è stato ridenominato Pantoea agglomerans, un bacillo gram-negativo anaerobico associato principalmente alle piante 3, 4
- Le infezioni umane sono tipicamente opportunistiche, verificandosi in pazienti immunocompromessi o attraverso ferite da materiale vegetale 3, 5
- Le infezioni nosocomiali possono essere più aggressive con pattern di resistenza diversi rispetto alle infezioni acquisite in comunità 5
Presentazioni Cliniche Comuni
- Infezioni da ferita (35.7% dei casi pediatrici) dopo trauma penetrante con materiale vegetale 5
- Batteriemia/sepsi associata a dispositivi medici contaminati (cateteri venosi centrali, port-a-cath) 4, 6
- Polmonite (21.4%), particolarmente pericolosa con alta mortalità se non trattata efficacemente 5
- Artrite settica, sinovite, endoftalmite, osteomielite 3
Strategia Terapeutica Empirica
Infezioni Moderate-Gravi (Ospedaliere o Pazienti Immunocompromessi)
Opzione 1: Piperacillina-Tazobactam
- Dose: 3.375-4.5 g IV ogni 6-8 ore (o 2 g IV ogni 8 ore per infezioni gravi) 1, 7
- Razionale: Fornisce copertura ad ampio spettro contro gram-negativi inclusi Enterobacter species, con eccellente attività contro la maggior parte degli Enterobacteriaceae 1, 2
- Vantaggio: Copre anche anaerobi senza necessità di metronidazolo aggiuntivo 1
Opzione 2: Carbapenemi
- Meropenem, imipenem-cilastatina o doripenem: 1-2 g IV ogni 8 ore 2
- Indicazioni specifiche: Preferire quando si sospetta resistenza ESBL o in infezioni nosocomiali con organismi multiresistenti 2, 1
- Nota critica: I carbapenemi sono superiori per organismi produttori di ESBL, dove piperacillina-tazobactam ha copertura controversa 1
Opzione 3: Cefalosporine di 3a/4a Generazione + Metronidazolo
- Cefepime 2 g IV ogni 8-12 ore OPPURE ceftazidime dose equivalente 2, 7
- PLUS metronidazolo 500 mg IV ogni 8 ore per copertura anaerobica 2
- Razionale: Cefepime copre Enterobacter species e fornisce attività anti-Pseudomonas 7, 2
Infezioni Lievi-Moderate (Acquisite in Comunità)
Fluorochinoloni
- Ciprofloxacina 400 mg IV ogni 12 ore o levofloxacina 750 mg IV ogni 24 ore 2
- Evidenza clinica: Sensibilità del 100% a ciprofloxacina documentata in serie di casi neonatali 8
- Caveat importante: Verificare l'antibiogramma locale; non utilizzare se la resistenza di E. coli ai chinoloni supera il 10% 2
Alternativa: Ceftriaxone
- Dose: 1-2 g IV ogni 24 ore 4
- Evidenza: Trattamento efficace documentato in caso di batteriemia da P. agglomerans 4
Considerazioni Critiche per il De-escalation
Quando Modificare la Terapia
- Ottenere sempre colture e antibiogramma prima di iniziare la terapia empirica 2
- De-escalation a 3-5 giorni se il paziente migliora clinicamente e i risultati di sensibilità lo permettono 1
- Pattern di sensibilità documentati: P. agglomerans mostra tipicamente sensibilità a gentamicina (100%), ciprofloxacina (100%), e alla maggior parte degli antibiotici testati 8
Infezioni Resistenti ai Carbapenemi
- Mortalità elevata: Tutti e tre i decessi in una serie pediatrica avevano P. agglomerans resistente ai carbapenemi 5
- Considerare aminoglicosidi (gentamicina) o colistina per organismi multiresistenti 2, 8
- Rimozione del dispositivo: Essenziale per infezioni associate a catetere; lock therapy con ciprofloxacina può essere efficace se il dispositivo non può essere rimosso 6
Insidie Comuni da Evitare
Errori Terapeutici
- NON utilizzare ampicillina-sulbactam: Alti tassi di resistenza tra E. coli acquisiti in comunità rendono questo regime inadeguato 2, 1
- NON utilizzare cefotetan o clindamicina: Resistenza crescente nel gruppo Bacteroides fragilis 2
- Evitare monoterapia con chinoloni se la resistenza locale supera il 10% 2
Gestione dei Dispositivi
- Rimuovere cateteri venosi centrali contaminati quando possibile, specialmente se le emocolture periferiche sono negative ma quelle dal CVC positive 6
- Lock therapy: Può essere tentata con ciprofloxacina se la rimozione del dispositivo non è fattibile 6
Popolazioni Speciali
- Neonati e bambini piccoli: L'infezione può essere fulminante e fatale; trattamento aggressivo immediato è essenziale 8
- Pazienti con polmonite: Mortalità particolarmente elevata se il trattamento è inefficace; considerare terapia di combinazione 5
- Pazienti immunocompromessi: Utilizzare regimi ad ampio spettro fino a quando non si ottengono risultati di sensibilità 3, 5