What is the recommended treatment protocol for an adult with chronic obstructive pulmonary disease experiencing an acute exacerbation that requires oxygen therapy?

Protocolo de Tratamento para Exacerbação Aguda de DPOC Requerendo Oxigenoterapia

Para adultos com DPOC em exacerbação aguda que necessitam oxigenoterapia, inicie imediatamente oxigênio controlado via máscara de Venturi a 28% ou cânula nasal a 2 L/min, visando saturação de 88-92%, seguido de broncodilatadores nebulizados, corticosteroides sistêmicos e antibióticos se houver sinais de infecção. 1, 2

Oxigenoterapia Inicial

A oxigenoterapia controlada é a primeira intervenção crítica e deve ser iniciada imediatamente:

• Utilize máscara de Venturi a 24-28% ou cânula nasal a 1-2 L/min como terapia inicial até que os resultados da gasometria arterial estejam disponíveis 3, 1, 2
• O alvo de saturação deve ser 88-92% para evitar acidose respiratória induzida por oxigênio 3, 1, 2
• Nunca negue oxigênio por medo de retenção de CO2 - a prevenção da hipóxia tecidual tem precedência sobre preocupações com hipercapnia 3, 2
• Obtenha gasometria arterial dentro de 60 minutos após iniciar oxigênio para avaliar PaO2, PaCO2 e pH 1, 2

Ajuste da Oxigenoterapia Baseado em Gasometria

• Se PaO2 está respondendo sem deterioração do pH, aumente gradualmente a concentração de oxigênio até PaO2 > 7.5 kPa (60 mmHg) 1
• Se pH cair abaixo de 7.26, considere estratégias alternativas de ventilação (ventilação não-invasiva) 1, 4
• O objetivo é PaO2 ≥ 8.0 kPa (60 mmHg) sem causar queda do pH abaixo de 7.26 4, 2

Terapia Broncodilatadora

Administre broncodilatadores nebulizados imediatamente na chegada:

• Salbutamol (albuterol) 2.5-5 mg + brometo de ipratrópio 0.25-0.5 mg via nebulização 3, 1, 4
• Repita a cada 4-6 horas, ou com maior frequência se necessário para exacerbações graves 3, 1, 4
• Use ar comprimido para nebulizadores, não oxigênio, quando acidose respiratória estiver presente 3, 1
• Se ar comprimido não estiver disponível, limite nebulizadores movidos a oxigênio a 6 minutos 3
• Continue nebulizações por 24-48 horas ou até melhora clínica, então mude para inaladores dosimetrados 1

Corticosteroides Sistêmicos

Os corticosteroides sistêmicos são essenciais no tratamento:

• Prednisona 30-40 mg via oral diariamente por 5-14 dias 3, 1, 4, 2
• Se o paciente não tolerar via oral, administre dose equivalente intravenosa (hidrocortisona 100 mg) por até 14 dias 3, 1
• A duração de 5-7 dias é frequentemente suficiente, com alguns protocolos estendendo até 10-14 dias 3, 1, 4

Antibioticoterapia

Prescreva antibióticos se houver sinais de infecção bacteriana:

• Indicações incluem mudança nas características do escarro (purulência e/ou aumento de volume) 3, 1
• Antibióticos de primeira linha: Amoxicilina/clavulanato ou fluoroquinolonas respiratórias (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino) 3, 1, 4
• A escolha deve ser baseada nos padrões locais de resistência bacteriana 3, 1
• Se houver suspeita de Pseudomonas spp. ou outras Enterobacteriaceae, considere terapia combinada 3, 1

Ventilação Não-Invasiva (VNI)

Considere VNI se houver acidose respiratória persistente:

• Inicie VNI imediatamente se pH ≤ 7.35 com PCO2 elevado após 30 minutos de terapia médica padrão 1, 4
• pH abaixo de 7.26 prediz desfechos ruins e requer consideração urgente de suporte ventilatório 1, 4
• VNI melhora troca gasosa, reduz trabalho respiratório, diminui necessidade de intubação e melhora sobrevida 4
• Considere intubação se gasometria e pH piorarem após 1-2 horas de VNI, ou se não houver melhora após 4 horas 1

Monitoramento Contínuo

Vigilância rigorosa é essencial durante as primeiras horas:

• Monitore saturação de oxigênio continuamente com oximetria de pulso 1
• Repita gasometria arterial se a situação clínica deteriorar 1
• Realize radiografia de tórax para excluir pneumonia ou outras complicações 1
• Complete hemograma, ureia, eletrólitos e ECG nas primeiras 24 horas 1

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não administre oxigênio em alto fluxo sem controle - isso pode piorar a hipercapnia e acidose respiratória 3, 5
• Não descontinue oxigênio se houver hipercapnia - reduza para o nível mais baixo necessário para manter saturação 88-92% 3
• Não confie apenas na oximetria de pulso - a saturação pode estar enganosamente normal enquanto retenção de CO2 e acidose respiratória se desenvolvem 4
• Não atrase a gasometria arterial - mesmo com saturação normal, obtenha gasometria para avaliar pH e PCO2 4

Considerações para Alta Hospitalar

Antes da alta, assegure:

• O paciente compreende o tratamento prescrito e uso correto dos dispositivos inalatórios 1
• Prescreva broncodilatadores de longa ação para terapia de manutenção 4
• Inicie reabilitação pulmonar dentro de 3 semanas após alta 4
• Considere oxigenoterapia domiciliar de longo prazo (LTOT) se hipoxemia persistir após 3-4 semanas de terapia ótima (PaO2 ≤ 7.3 kPa) 2