Manejo de la Hernia de Spiegel
Toda hernia de Spiegel diagnosticada debe ser reparada quirúrgicamente de forma electiva, incluso en pacientes asintomáticos, debido al alto riesgo de incarceración (hasta 21%) que puede llevar a cirugía de emergencia con mayor morbimortalidad. 1, 2
Indicación Quirúrgica
- La reparación quirúrgica está indicada en todos los casos, independientemente de los síntomas, para prevenir complicaciones potencialmente mortales como estrangulación intestinal 1
- El riesgo de incarceración es significativamente elevado comparado con otras hernias de pared abdominal, justificando la intervención proactiva 2
Selección del Abordaje Quirúrgico
El abordaje laparoscópico es el preferido en pacientes hemodinámicamente estables, ofreciendo menor morbilidad postoperatoria y estancia hospitalaria más corta comparado con la cirugía abierta 3, 1
Opciones Laparoscópicas:
- Reparación intraperitoneal con malla (IPOM): técnica más utilizada, colocando la malla en posición intraperitoneal 4
- Reparación transabdominal preperitoneal (TAPP): levantando el colgajo peritoneal y colocando la malla en espacio extraperitoneal 4
- Reparación totalmente extraperitoneal (TEP): abordaje completamente extraperitoneal sin entrar a cavidad 4
Abordaje Abierto:
- Reservado para: centros sin experiencia laparoscópica, necesidad de laparotomía exploradora, o pacientes hemodinámicamente inestables 3
- Sigue siendo el abordaje más común en muchos centros con excelentes resultados, especialmente cuando se requiere reparación urgente 5
Técnica de Reparación
Cierre Primario del Defecto:
- Usar suturas no absorbibles interrumpidas (2-0 o 1-0 monofilamento) en dos capas cuando los bordes del defecto puedan aproximarse sin tensión excesiva 6
- El cierre primario solo está recomendado cuando el defecto es pequeño (<3 cm) 3
Refuerzo con Malla:
- La reparación con malla está generalmente aconsejada en la mayoría de los casos para prevenir recurrencias 1
- Indicaciones absolutas para malla: defectos >3 cm o cuando el cierre primario crearía tensión excesiva 3, 6
- El cierre primario solo tiene una tasa de recurrencia muy alta del 42% 6
Selección del Tipo de Malla:
En campos quirúrgicos limpios (sin contaminación):
- Malla sintética es la recomendación estándar, proporcionando las tasas de recurrencia más bajas sin aumentar el riesgo de infección 3
En campos contaminados (con resección intestinal sin derrame entérico):
- La malla sintética puede usarse de forma segura, reduciendo significativamente la recurrencia sin aumentar la morbilidad relacionada con la herida a 30 días 3
En campos contaminados severos o sucios (necrosis intestinal, derrame entérico, peritonitis):
- Mallas biológicas son preferidas cuando el defecto no puede cerrarse con sutura directa 3
- Si no hay malla biológica disponible, considerar malla de poliglactina o manejo abierto con reparación diferida 3
Manejo de Complicaciones Intraoperatorias
Si se Encuentra Compromiso Intestinal:
- Evaluar viabilidad intestinal cuidadosamente después de reducir el contenido herniario 6
- Considerar angiografía con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) para evaluar perfusión intestinal cuando la viabilidad es cuestionable 6
- Realizar resección intestinal con anastomosis primaria si se identifica compromiso vascular o necrosis 6, 7
En Pacientes Inestables:
- Manejo abierto es obligatorio en pacientes con sepsis severa o choque séptico para prevenir síndrome compartimental abdominal 3
- Medir presión intraabdominal intraoperatoriamente 3
- Considerar cirugía de control de daños en pacientes con inestabilidad intraoperatoria, hipotermia, coagulopatía o acidosis significativa 6
Profilaxis Antimicrobiana
- Campo limpio (sin resección intestinal): profilaxis de corta duración 3
- Campo limpio-contaminado (estrangulación/resección intestinal sin derrame): profilaxis antimicrobiana por 48 horas 3
- Campo contaminado/sucio (peritonitis): terapia antimicrobiana completa 3
Errores Comunes a Evitar
- Nunca retrasar la cirugía en hernias sintomáticas o con sospecha de estrangulación, ya que la mortalidad aumenta exponencialmente con el retraso 8
- Nunca usar malla en campos sucios con pacientes inestables, esto lleva a complicaciones catastróficas 8
- No confiar solo en el examen físico: la hernia de Spiegel es frecuentemente interparietal (cubierta por la aponeurosis del oblicuo externo intacta), haciendo el diagnóstico clínico difícil 1, 5, 2
- Siempre confirmar con imagen (ultrasonido o TC) antes de la cirugía para planificar el abordaje adecuado 5, 2
Resultados Esperados
- Tasa de recurrencia muy baja con reparación con malla en series reportadas 1, 4
- Sin recurrencias reportadas en seguimiento promedio de 3.2 años con técnicas laparoscópicas 4
- Excelentes resultados tanto con abordaje abierto como laparoscópico cuando se realiza evaluación clínico-radiológica exhaustiva 5