Which renal function parameter should be used to adjust enoxaparin dosing?

Ajuste de Dosis de Enoxaparina Según Función Renal

La enoxaparina debe ajustarse según el aclaramiento de creatinina (CrCl), utilizando específicamente el umbral de CrCl <30 mL/min para determinar cuándo reducir la dosis. 1

Parámetro Renal para Ajuste de Dosis

Utilice el aclaramiento de creatinina (CrCl) calculado, NO la creatinina sérica aislada, como parámetro para ajustar la enoxaparina. 1, 2, 3

• El CrCl es el parámetro estándar recomendado por la American Heart Association, American College of Cardiology y European Society of Cardiology para determinar ajustes de dosis 1
• La creatinina sérica sola es inadecuada porque no refleja la eliminación real del fármaco 2, 3

Umbrales Específicos de CrCl y Ajustes de Dosis

Insuficiencia Renal Severa (CrCl <30 mL/min)

Para dosis profiláctica:

• Reduzca de 40 mg SC una vez al día a 30 mg SC una vez al día 1, 2, 3, 4
• Esta reducción es obligatoria porque el aclaramiento de enoxaparina disminuye 44% en insuficiencia renal severa 2, 5, 6

Para dosis terapéutica:

• Reduzca de 1 mg/kg cada 12 horas a 1 mg/kg SC una vez al día (cada 24 horas) 1, 2, 3
• Sin ajuste, el riesgo de sangrado mayor aumenta 4 veces sin beneficio adicional en prevención de tromboembolismo venoso 2

Insuficiencia Renal Moderada (CrCl 30-60 mL/min)

Considere reducción de dosis, especialmente con régimen de dos veces al día:

• El aclaramiento de enoxaparina disminuye 31% en insuficiencia renal moderada 5, 6
• Un estudio demostró odds ratio de 4.7 para sangrado mayor con dosis estándar en CrCl 30-50 mL/min 7
• Después de la primera dosis completa, considere reducir a 0.8 mg/kg cada 12 horas para anticoagulación terapéutica 2, 5
• Las guías oficiales no exigen ajuste universal, pero la evidencia de investigación sugiere precaución 1, 7, 5

Monitoreo con Niveles Anti-Xa

Mida niveles anti-Xa en pacientes con CrCl <30 mL/min que reciben tratamiento prolongado:

• Objetivo terapéutico: 0.5-1.5 UI/mL para dosificación una vez al día 2, 3, 4
• Objetivo terapéutico: 0.5-1.0 UI/mL para dosificación dos veces al día 4
• Tome la muestra 4 horas después de la dosis, solo después de 3-4 dosis consecutivas 2, 3, 4

Poblaciones Especiales

Pacientes ancianos (≥75 años) con síndrome coronario agudo:

• Use 0.75 mg/kg SC cada 12 horas sin bolo IV inicial, independientemente de la función renal 1, 2
• Omita el bolo de 30 mg IV que se usa en pacientes más jóvenes 1

Pacientes con bajo peso y CrCl <30 mL/min:

• Use 30 mg SC una vez al día para profilaxis 2
• Considere cambiar a heparina no fraccionada para anticoagulación terapéutica 3

Alternativa: Heparina No Fraccionada

Considere heparina no fraccionada en lugar de enoxaparina para CrCl <30 mL/min:

• Dosis: 60 U/kg bolo IV seguido de 12 U/kg/hora en infusión 1, 2, 3
• Ajuste para mantener aPTT 1.5-2.0 veces el control 1, 3
• La heparina no fraccionada no requiere ajuste renal y permite mejor control en pacientes inestables 3

Errores Críticos a Evitar

• Nunca use dosis estándar de enoxaparina sin ajuste en CrCl <30 mL/min - esto aumenta el riesgo de sangrado 2-4 veces 2, 3, 7
• Nunca cambie entre enoxaparina y heparina no fraccionada durante el tratamiento - esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1, 3
• Nunca use fondaparinux si CrCl <30 mL/min - está absolutamente contraindicado 1, 2
• No confíe solo en la creatinina sérica - siempre calcule el CrCl para determinar ajustes 2, 3

Algoritmo de Decisión Práctica

1. Calcule el CrCl (no use solo creatinina sérica) 2, 3
2. Si CrCl ≥60 mL/min: use dosis estándar sin ajuste 1, 2
3. Si CrCl 30-60 mL/min: considere reducción de dosis, especialmente para régimen dos veces al día 7, 5
4. Si CrCl <30 mL/min: reduzca dosis obligatoriamente (30 mg diario para profilaxis, 1 mg/kg cada 24 horas para terapéutica) O cambie a heparina no fraccionada 1, 2, 3
5. Si CrCl <30 mL/min con tratamiento prolongado: monitoree niveles anti-Xa 2, 3, 4