Traitements topiques de la rhinite allergique au Canada
Les corticostéroïdes intranasaux représentent le traitement topique de première ligne le plus efficace pour la rhinite allergique au Canada, supérieurs à toutes les autres classes médicamenteuses pour contrôler l'ensemble des symptômes nasaux. 1, 2, 3
Corticostéroïdes intranasaux (première ligne)
Les corticostéroïdes intranasaux constituent le traitement topique le plus efficace disponible et doivent être prescrits en monothérapie initiale pour la rhinite allergique modérée à sévère. 1, 2, 3
Agents disponibles au Canada :
- Fluticasone propionate (Flonase) : 2 vaporisations par narine une fois par jour (200 mcg/jour) pour adultes et enfants ≥12 ans; 1 vaporisation par narine pour enfants 4-11 ans 2, 4
- Mométasone furoate (Nasonex) : 2 vaporisations par narine une fois par jour pour adultes/enfants ≥12 ans; 1 vaporisation par narine pour enfants ≥2 ans 2, 3
- Budésonide (Rhinocort) : approuvé pour enfants ≥6 ans 2
- Triamcinolone acétonide (Nasacort) : 1 vaporisation par narine quotidiennement pour enfants ≥2 ans 2
Efficacité : Les corticostéroïdes intranasaux soulagent efficacement la congestion nasale, la rhinorrhée, les éternuements et le prurit nasal, avec un début d'action dans les 3-12 heures et une efficacité maximale après plusieurs jours d'utilisation régulière. 2, 3
Profil de sécurité : Aucune suppression de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien aux doses recommandées, aucun effet sur la croissance chez les enfants (fluticasone, mométasone, budésonide), et aucun effet oculaire avec utilisation prolongée. 1, 2, 3
Effets secondaires locaux : L'épistaxis (saignements nasaux légers) survient chez 5-10% des patients, avec irritation nasale, céphalées et pharyngite comme effets secondaires courants mais généralement bénins. 1, 2, 5
Technique d'administration cruciale : Diriger le vaporisateur à l'opposé de la cloison nasale (utiliser la main controlatérale) réduit le risque d'épistaxis de quatre fois. 2, 3
Antihistaminiques intranasaux (deuxième ligne ou combinaison)
Les antihistaminiques intranasaux peuvent être utilisés en monothérapie pour la rhinite allergique légère ou en combinaison avec les corticostéroïdes intranasaux pour la maladie modérée à sévère réfractaire. 1, 3, 6
Agent disponible :
- Azélastine (Astelin) : efficace et égale ou supérieure aux antihistaminiques oraux de deuxième génération pour la rhinite allergique saisonnière 1, 7
Avantages : Effet cliniquement significatif sur la congestion nasale (contrairement aux antihistaminiques oraux), début d'action rapide dans les 3 heures. 1, 3
Effets secondaires : Peut causer de la sédation chez certains patients et un goût amer; l'absorption systémique peut inhiber les tests cutanés. 1, 7
Thérapie combinée : L'association fluticasone propionate + azélastine démontre une amélioration relative >40% comparée à chaque agent seul pour la rhinite allergique saisonnière modérée à sévère. 2, 3
Ipratropium bromure intranasal (symptômes spécifiques)
L'ipratropium bromure intranasal réduit efficacement la rhinorrhée mais n'a aucun effet sur les autres symptômes nasaux. 1, 3, 4
Indication : Particulièrement utile pour les patients dont la plainte principale est la rhinorrhée aqueuse. 3, 4
Thérapie combinée : L'utilisation concomitante d'ipratropium bromure et d'un corticostéroïde intranasal est plus efficace que chaque médicament seul pour traiter la rhinorrhée, sans augmentation des événements indésirables. 1, 3
Effets secondaires : Effets secondaires minimes, bien que la sécheresse des membranes nasales puisse survenir. 1
Cromoglycate de sodium intranasal (option de sécurité)
Le cromoglycate de sodium intranasal est efficace chez certains patients pour la prévention et le traitement de la rhinite allergique, avec un profil de sécurité excellent. 1
Efficacité : Moins efficace que les corticostéroïdes intranasaux chez la plupart des patients; nécessite 4-7 jours pour un effet notable, parfois 2 semaines ou plus pour un effet maximal. 1
Indication : Idéal pour la rhinite épisodique avec expositions prévisibles aux allergènes (effet protecteur persiste 4-8 heures après administration). 1
Irrigation nasale saline (traitement adjuvant)
L'irrigation nasale saline (isotonique ou hypertonique) est bénéfique comme traitement unique ou adjuvant pour la rhinorrhée chronique et la rhinosinusite. 1, 3, 4
Avantages : Sûre, peu coûteuse, permet d'éliminer les sécrétions, allergènes et médiateurs; les solutions hypertoniques exercent une activité décongestionnante. 8, 6
Timing : Si utilisée avec des corticostéroïdes intranasaux, effectuer l'irrigation avant l'administration du vaporisateur stéroïdien. 2
Décongestionnants topiques (utilisation limitée uniquement)
MISE EN GARDE CRITIQUE : Les décongestionnants topiques (ex. oxymétazoline/Afrin) doivent être strictement limités à 3-5 jours maximum pour prévenir la congestion de rebond (rhinite médicamenteuse). 1, 3, 4
Indication : Peuvent être utilisés pendant 3-5 jours lors de l'initiation d'un corticostéroïde intranasal chez les patients avec congestion sévère pour améliorer la délivrance du médicament. 2, 3
Pièges courants à éviter
- Ne pas attendre les résultats des tests allergiques avant d'initier les corticostéroïdes intranasaux; commencer immédiatement si les symptômes affectent la qualité de vie. 2
- Éviter les antihistaminiques de première génération en raison de la sédation, de l'altération des performances et des effets anticholinergiques. 1, 3, 4
- Ne pas prescrire d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes comme traitement primaire; ils sont significativement moins efficaces que les corticostéroïdes intranasaux. 2, 3
- Éduquer les patients que les corticostéroïdes intranasaux sont un traitement d'entretien, pas un traitement de secours, et nécessitent une utilisation régulière pour une efficacité maximale. 2
- Surveiller périodiquement la cloison nasale (tous les 6-12 mois) lors d'utilisation prolongée pour détecter les érosions muqueuses pouvant précéder une perforation septale rare. 2, 3
Utilisation à long terme
Les corticostéroïdes intranasaux peuvent être utilisés indéfiniment lorsque cliniquement indiqués, sans effets systémiques significatifs, suppression de l'axe HPA, ou effets sur la croissance aux doses recommandées. 2, 3