Tratamiento de Herida Infectada por Pseudomonas aeruginosa Multirresistente
Para una herida infectada por Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima, cefepime, ciprofloxacina, amikacina y levofloxacino, el tratamiento de primera línea debe ser ceftolozano-tazobactam 1.5g IV cada 8 horas o ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas, con duración de 7-14 días según la respuesta clínica y el control del foco infeccioso. 1
Selección del Antibiótico Inicial
Los nuevos betalactámicos con inhibidores de betalactamasas son superiores a las polimixinas para infecciones graves por Pseudomonas multirresistente:
Ceftolozano-tazobactam 1.5g IV cada 8 horas es el agente preferido para infecciones de tejidos blandos, con actividad demostrada contra cepas resistentes a ceftazidima, cefepime, ciprofloxacina, amikacina, ceftazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam 2
Ceftazidima-avibactam 2.5g IV cada 8 horas es igualmente efectivo para infecciones no pulmonares, incluyendo infecciones de piel y tejidos blandos 1
Imipenem-cilastatin-relebactam 1.25g IV cada 6 horas sirve como alternativa cuando los agentes anteriores no están disponibles o son inactivos 1
Agentes de Segunda Línea: Cefiderocol y Polimixinas
Si los nuevos betalactámicos no están disponibles o la cepa es resistente:
Cefiderocol 2g IV cada 8 horas (infusión de 3 horas) tiene actividad contra cepas productoras de metalo-betalactamasas y ha demostrado 70.8% de curación clínica en ensayos recientes 3
Colistina requiere dosis de carga de 9 millones de unidades (o 5 mg CBA/kg) IV, seguida de dosis de mantenimiento de 4.5 millones de unidades IV cada 12 horas ajustada a función renal 1, 4
La colistina tiene 30-60% de riesgo de nefrotoxicidad en pacientes críticos, por lo que debe reservarse cuando otras opciones no están disponibles 1
Monoterapia vs. Terapia Combinada
La monoterapia con un betalactámico altamente activo es preferida cuando la susceptibilidad está confirmada:
La terapia combinada NO es práctica de rutina para infecciones graves por Pseudomonas MDR cuando se usan nuevos betalactámicos 1
La terapia combinada está indicada SOLAMENTE para regímenes basados en polimixinas, ya que la monoterapia con polimixinas ha demostrado resultados inferiores 1
Si se usa colistina, debe combinarse con otro agente antipseudomónico activo (por ejemplo, meropenem si MIC ≤8 mg/L) 1
Duración del Tratamiento
La duración estándar para infecciones de piel y tejidos blandos es:
7-10 días para infecciones de tejidos blandos con desbridamiento quirúrgico adecuado 1
10-14 días cuando el control del foco es inadecuado, hay toxicidad sistémica persistente o compromiso tisular extenso 1
Continuar hasta que la fiebre se resuelva, el recuento de leucocitos se normalice y la herida muestre progresión en la cicatrización 5
Consideraciones Quirúrgicas Críticas
El desbridamiento quirúrgico es el tratamiento primario; los antibióticos son terapia adyuvante:
Consulta quirúrgica urgente dentro de 1 hora es obligatoria si se sospecha fascitis necrotizante o gangrena gaseosa 5
Signos de alarma que requieren cirugía inmediata: dolor desproporcionado a hallazgos físicos, anestesia cutánea, tejido subcutáneo "duro como madera", expansión rápida de la lesión, presencia de gas en imagen o crepitación, toxicidad sistémica (hipotensión, alteración del estado mental) 5
NO retrasar el desbridamiento quirúrgico esperando efecto antibiótico; la cirugía tardía aumenta marcadamente la mortalidad 5
Optimización Farmacológica
Para patógenos con MIC elevados:
Infusión prolongada de betalactámicos (3-4 horas) está recomendada para optimizar objetivos farmacocinéticos/farmacodinámicos 1
Para cefiderocol, la infusión de 3 horas es obligatoria según la etiqueta de la FDA 2
Errores Críticos a Evitar
NO usar monoterapia con aminoglucósidos para infecciones graves de tejidos blandos; solo para infecciones urinarias no complicadas 1
NO usar tigeciclina para infecciones por Pseudomonas debido a penetración pulmonar inadecuada y pobre actividad contra P. aeruginosa 1
NO asumir actividad de carbapenémicos en cepas MDR—siempre verificar pruebas de susceptibilidad antes de usar 1
NO usar meropenem en monoterapia para esta cepa, ya que la resistencia a ceftazidima y cefepime sugiere alta probabilidad de resistencia a carbapenémicos 3
NO detener antibióticos a los 5 días para infecciones necrotizantes; la regla de 5 días aplica solo para celulitis no complicada 5
Monitoreo y Consulta
Consulta con infectología es altamente recomendada para todas las infecciones por Pseudomonas MDR para optimizar selección de antibióticos, dosificación, duración y monitoreo 1
Parámetros de monitoreo:
Función renal cada 2-3 días si se usa colistina o aminoglucósidos 1
Niveles séricos de antibióticos cuando sea apropiado 1
Reevaluación clínica diaria para evaluar respuesta al tratamiento 1
Repetir pruebas de susceptibilidad si hay falla clínica, ya que la resistencia puede emerger durante la terapia 1