Reducción de Dosis de Metformina 850 mg Cada 8 Horas en Insuficiencia Renal
Sí, la metformina 850 mg cada 8 horas (dosis total diaria de 2550 mg) requiere reducción de dosis cuando la TFGe cae por debajo de 45 mL/min/1.73 m², y debe reducirse a la mitad (máximo 1000 mg diarios) cuando la TFGe está entre 30-44 mL/min/1.73 m². 1, 2
Algoritmo de Ajuste Basado en la TFGe
TFGe ≥60 mL/min/1.73 m²
- Continuar la dosis actual de 850 mg cada 8 horas (2550 mg/día) sin ajuste 1, 2
- Monitorear función renal al menos anualmente 1, 2
TFGe 45-59 mL/min/1.73 m²
- Considerar reducción de dosis en pacientes de edad avanzada o con enfermedad hepática concomitante 1, 2
- En la mayoría de los pacientes, puede continuar la dosis actual pero con monitoreo más frecuente 1, 2
- Aumentar frecuencia de monitoreo de TFGe a cada 3-6 meses 1, 2
- No iniciar metformina a esta dosis si el paciente no la está tomando actualmente 2
TFGe 30-44 mL/min/1.73 m²
- Reducir la dosis al 50%: máximo 1000 mg diarios (por ejemplo, 500 mg cada 12 horas) 1, 2, 3
- Monitorear función renal cada 3-6 meses 1, 2
- Reevaluar el balance beneficio-riesgo, especialmente en ancianos o pacientes con insuficiencia hepática o cardíaca 2
- No iniciar metformina en pacientes nuevos a este nivel de función renal 2
TFGe <30 mL/min/1.73 m²
- Suspender metformina inmediatamente (contraindicación absoluta) 1, 2, 4
- El riesgo de acidosis láctica asociada a metformina se vuelve inaceptablemente alto 2, 5
Situaciones que Requieren Suspensión Temporal
Independientemente de la TFGe basal, suspender metformina temporalmente durante: 1, 2
- Enfermedad aguda que cause depleción de volumen (sepsis, diarrea severa, vómitos, deshidratación)
- Hospitalización con riesgo elevado de lesión renal aguda
- Procedimientos con contraste yodado en pacientes con historia de enfermedad hepática, alcoholismo o insuficiencia cardíaca
- Reevaluar TFGe 48 horas después del procedimiento antes de reiniciar 2
Monitoreo Adicional Requerido
- Vitamina B12: Monitorear en pacientes que han tomado metformina por más de 4 años, ya que aproximadamente 7% desarrollan deficiencia 1, 2
- Frecuencia de monitoreo renal: Cada 3-6 meses cuando TFGe <60 mL/min/1.73 m² 1, 2
Alternativas Terapéuticas si se Debe Suspender Metformina
Si la TFGe cae por debajo de 30 mL/min/1.73 m²: 1, 2
Primera línea:
- Agonistas del receptor GLP-1 con beneficios cardiovasculares documentados (dulaglutida, liraglutida, semaglutida)
- Dulaglutida puede usarse hasta TFGe >15 mL/min/1.73 m² sin ajuste de dosis 1
Segunda línea:
- Inhibidores DPP-4 con ajuste renal apropiado
- Sitagliptina 25 mg diarios cuando TFGe <30 mL/min/1.73 m²
- Linagliptina no requiere ajuste de dosis 2
Trampas Comunes a Evitar
- No usar solo creatinina sérica para guiar decisiones sobre metformina; siempre calcular TFGe, especialmente en ancianos o pacientes de baja estatura 2
- No suspender prematuramente la metformina cuando la TFGe está entre 45-59 mL/min/1.73 m², ya que este nivel está bien por encima del umbral que requiere suspensión 2
- No olvidar ajustar proporcionalmente la dosis a medida que declina la TFGe; la falta de ajuste aumenta el riesgo de acumulación 2
Evidencia de Seguridad
La evidencia poblacional demuestra que el uso de metformina en pacientes con TFGe 45-60 mL/min/1.73 m² se asocia con mortalidad reducida comparado con otras terapias hipoglucemiantes 2, 6. El riesgo de acidosis láctica permanece muy bajo (< 10 casos por 100,000 pacientes-año) cuando se usa apropiadamente según las guías 2, 7, 6.