Ajuste de Dosis de Furosemida y Espironolactona en TFG de 35 mL/min/1.73 m²
En un paciente con TFG de 35 mL/min/1.73 m² (ERC estadio 3b), la furosemida NO requiere reducción de dosis, mientras que la espironolactona puede utilizarse con monitoreo estricto pero está en el límite del umbral de seguridad recomendado.
Espironolactona: Consideraciones Críticas en TFG 35
Recomendaciones de Guías Principales
Las guías ACC/AHA/HFSA 2022 establecen que los antagonistas de receptores mineralocorticoides (ARM) como espironolactona están recomendados en insuficiencia cardíaca con FE reducida SOLO si la TFG es >30 mL/min/1.73 m² y el potasio sérico es <5.0 mEq/L, con monitoreo estrecho de potasio, función renal y dosis de diuréticos 1.
Con TFG de 35 mL/min/1.73 m², el paciente está apenas 5 mL/min por encima del umbral mínimo de seguridad, lo que requiere precaución extrema 1.
Evidencia Reciente Sobre Seguridad
Un ensayo clínico aleatorizado de 2024 en pacientes con ERC estadio 3b (TFG 30-44 mL/min/1.73 m²) demostró que dos tercios de los pacientes que recibieron espironolactona 25 mg suspendieron el tratamiento dentro de 6 meses, principalmente por disminución de TFG (35.4%), efectos adversos (18.9%) e hiperkalemia (8.0%) 2.
Este mismo estudio no encontró beneficio cardiovascular con espironolactona en ERC estadio 3b, concluyendo que no debe usarse en pacientes con ERC estadio 3b sin otra indicación explícita de tratamiento 2.
Estrategia de Dosificación Si Se Utiliza
Si existe indicación clara (ej. insuficiencia cardíaca con FE reducida), iniciar con dosis baja de 12.5-25 mg diarios y titular cuidadosamente 3, 4.
Monitorear potasio sérico y TFG a los 3-5 días después del inicio, luego semanalmente durante el primer mes, y mensualmente después 1, 4.
Suspender inmediatamente si potasio ≥5.5 mEq/L o si TFG disminuye >30% del valor basal 2, 4.
Furosemida: Sin Necesidad de Ajuste
Dosificación en Función Renal Reducida
La furosemida NO requiere reducción de dosis en TFG de 35 mL/min/1.73 m² 1.
En pacientes con cirrosis y ascitis (extrapolable a otras condiciones), las guías de Hepatology 2009 recomiendan dosis habituales de furosemida oral 40-160 mg/día, con buena biodisponibilidad oral incluso en disfunción renal 1.
La vía oral es preferible a la intravenosa porque la furosemida IV puede causar reducciones agudas de la TFG, mientras que la oral mantiene mejor estabilidad hemodinámica 1.
Consideraciones Prácticas
Iniciar con 40 mg diarios en dosis única matutina, aumentando según respuesta clínica 1.
En combinación con espironolactona (si se usa), mantener relación 100 mg espironolactona:40 mg furosemida para preservar normokalemia 1.
Monitorear electrolitos, especialmente potasio, cada 3-5 días al ajustar dosis 1.
Algoritmo de Decisión Clínica
Verificar TFG actual y potasio sérico antes de cualquier ajuste 1.
Para furosemida: Continuar dosis habitual (40-160 mg/día) sin reducción 1.
Para espironolactona:
Monitoreo post-ajuste: Potasio y TFG a los 3-5 días, luego semanalmente el primer mes 1, 4.
Trampas Comunes a Evitar
No asumir que espironolactona es segura solo porque TFG >30: El umbral de 30 mL/min/1.73 m² es el límite absoluto, y valores cercanos (como 35) conllevan riesgo significativo 2.
No combinar espironolactona con otros ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno) o suplementos de potasio sin monitoreo extremo 1.
No usar furosemida IV rutinariamente en pacientes con ERC por riesgo de deterioro agudo adicional de TFG 1.
Estudios recientes muestran que espironolactona puede reducir albuminuria y presión arterial más efectivamente que furosemida en hipertensión resistente, pero esto no justifica su uso si TFG está en zona de riesgo 5.