Apixaban nell'Ipertensione Polmonare
Raccomandazione Principale
L'apixaban può essere utilizzato nell'ipertensione polmonare SOLO per i pazienti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH), dove rappresenta un'alternativa accettabile al warfarin per l'anticoagulazione a vita obbligatoria. 1 L'apixaban NON è indicato per altre forme di ipertensione polmonare (Gruppi 1,2,3, o 5) dove l'anticoagulazione non è parte della terapia standard. 2
Contesto Diagnostico Essenziale
Prima di considerare qualsiasi terapia anticoagulante, è fondamentale:
- Il cateterismo cardiaco destro è obbligatorio per la diagnosi definitiva di qualsiasi forma di ipertensione polmonare, mai basarsi solo sull'ecocardiografia. 3
- La classificazione corretta in uno dei 5 gruppi WHO determina completamente la strategia terapeutica. 3
- Solo il Gruppo 4 (CTEPH) richiede anticoagulazione a vita come pilastro del trattamento. 2, 1, 4
Indicazioni Specifiche per Apixaban nella CTEPH
Quando Utilizzare Apixaban
L'apixaban è appropriato per pazienti con CTEPH confermata quando:
- L'anticoagulazione a vita è obbligatoria per tutti i pazienti CTEPH, indipendentemente dal fatto che vengano sottoposti a tromboendoarteriectomia polmonare, angioplastica polmonare con palloncino o ricevano solo terapia medica. 1, 4
- Il warfarin rimane lo standard tradizionale, ma l'apixaban può essere usato come alternativa secondo le linee guida dell'American College of Chest Physicians. 1
- Il paziente non tollera il warfarin per instabilità dell'INR, interazioni farmaco-farmaco/farmaco-cibo, preferenza del paziente per regime a dose fissa, o barriere geografiche al monitoraggio frequente dell'INR. 1
Schema Posologico Standard
Dosaggio per CTEPH:
- Apixaban 10 mg per via orale due volte al giorno per 7 giorni (dose di carico)
- Seguito da 5 mg per via orale due volte al giorno indefinitamente 1
- Non è richiesta terapia ponte con eparina a basso peso molecolare o eparina non frazionata. 1
Controindicazioni Assolute
Evitare l'apixaban e preferire il warfarin nei seguenti scenari:
- Insufficienza renale grave (CrCl <25 mL/min) - l'apixaban ha il 27% di eliminazione renale. 1
- Disfunzione epatica da moderata a grave - metabolismo epatico CYP3A4-dipendente. 1
- Sindrome da anticorpi antifosfolipidi - il warfarin è superiore. 1
- Malignità attiva - l'eparina a basso peso molecolare è superiore a tutti gli anticoagulanti orali e dovrebbe essere continuata indefinitamente mentre il cancro è attivo; se l'LMWH non è fattibile, considerare edoxaban o rivaroxaban rispetto all'apixaban. 1
- Pazienti che richiedono procedure invasive frequenti - più facile gestione perioperatoria con warfarin. 1
Avvertenze Critiche per Altri Tipi di Ipertensione Polmonare
Ipertensione Arteriosa Polmonare (Gruppo 1 - PAH)
- L'anticoagulazione nella PAH idiopatica è controversa con evidenze miste da studi osservazionali. 5, 6, 7
- Le raccomandazioni attuali suggeriscono anticoagulazione orale mirata a un INR tra 1,5-2,5 per la PAH idiopatica, ma mancano trial prospettici comparativi. 5, 7
- Non ci sono dati sufficienti per raccomandare l'apixaban nella PAH idiopatica - il warfarin rimane la scelta se si decide di anticoagulare. 5, 7
Ipertensione Polmonare da Cardiopatia Sinistra (Gruppo 2)
- La terapia anticoagulante NON è raccomandata come trattamento specifico per l'ipertensione polmonare in questo gruppo. 2
- Il trattamento ottimale della cardiopatia sinistra sottostante è l'approccio raccomandato. 2
Ipertensione Polmonare da Malattie Polmonari (Gruppo 3)
- La terapia anticoagulante NON è raccomandata come trattamento specifico per l'ipertensione polmonare in questo gruppo. 2
- Il trattamento ottimale della malattia polmonare sottostante, inclusa l'ossigenoterapia a lungo termine nei pazienti con ipossiemia cronica, è raccomandato. 2
Evidenze di Sicurezza ed Efficacia nella CTEPH
Uno studio di coorte brasiliano ha valutato 20 pazienti con CTEPH (16 con rivaroxaban, 3 con dabigatran, 1 con apixaban) per un follow-up medio di 20,9 mesi:
- Nessun episodio di recidiva di tromboembolia venosa è stato identificato durante il periodo di follow-up. 8
- Si è verificato un episodio di sanguinamento maggiore dopo una caduta traumatica. 8
- Otto pazienti sono stati sottoposti a tromboendoarteriectomia polmonare con miglioramento clinico, emodinamico e funzionale, continuando l'uso di anticoagulanti orali diretti. 8
- Gli anticoagulanti orali diretti sembrano essere un'alternativa sicura ed efficace, ma sono necessari studi più ampi per supportarne l'uso routinario. 8
Algoritmo Decisionale Pratico
Per pazienti con diagnosi confermata di CTEPH tramite cateterismo cardiaco destro:
- Valutare prima l'operabilità - la tromboendoarteriectomia polmonare è il trattamento di prima linea potenzialmente curativo. 4
- Iniziare l'anticoagulazione a vita immediatamente indipendentemente dalla strategia chirurgica. 1, 4
- Scegliere warfarin se presente:
- CrCl <25 mL/min
- Disfunzione epatica moderata-grave
- Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
- Malignità attiva
- Necessità di procedure invasive frequenti 1
- Scegliere apixaban se:
- Nessuna delle controindicazioni sopra
- Instabilità dell'INR con warfarin
- Preferenza del paziente per regime senza monitoraggio
- Barriere al monitoraggio frequente dell'INR 1
- Utilizzare lo schema di carico: 10 mg BID × 7 giorni, poi 5 mg BID indefinitamente. 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non iniziare mai l'anticoagulazione basandosi solo sull'ecocardiografia - è necessaria la conferma emodinamica tramite cateterismo cardiaco destro per distinguere la CTEPH da altre forme di ipertensione polmonare. 3
- Non utilizzare apixaban in pazienti con insufficienza renale grave - l'emivita di 12 ore e l'eliminazione renale del 27% richiedono una funzione renale adeguata. 1
- Non presumere che l'anticoagulazione sia appropriata per tutte le forme di ipertensione polmonare - solo la CTEPH richiede anticoagulazione a vita obbligatoria. 2, 1, 4