In an acute COPD exacerbation for a patient who can take oral medication and has no risk factors for Pseudomonas, is ceftriaxone necessary or is oral levofloxacin alone sufficient?

Levofloxacino solo es suficiente para exacerbación aguda de EPOC sin factores de riesgo para Pseudomonas

En pacientes con exacerbación aguda de EPOC que pueden tomar medicación oral y carecen de factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa, el levofloxacino oral en monoterapia es suficiente y la ceftriaxona no está indicada. 1

Estratificación de Riesgo para Pseudomonas aeruginosa

La cobertura antipseudomónica se requiere únicamente cuando están presentes ≥ 2 de los siguientes factores de riesgo:

• Hospitalización reciente 2, 1
• Uso frecuente de antibióticos (≥ 4 cursos/año o cualquier uso en los últimos 3 meses) 2, 1
• EPOC grave (FEV₁ < 30% del predicho) 2, 1
• Uso de corticosteroides orales (> 10 mg de prednisolona diaria en las últimas 2 semanas) 1
• Aislamiento previo o colonización por P. aeruginosa 2, 1

Si el paciente NO cumple con ≥ 2 de estos criterios, Pseudomonas no es un patógeno probable y no se requiere cobertura específica. 1

Régimen Antibiótico Recomendado SIN Riesgo de Pseudomonas

Para pacientes que pueden tomar medicación oral y carecen de factores de riesgo para Pseudomonas:

• Primera línea: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día durante 5–7 días 1
• Alternativas de primera línea:
  • Levofloxacino 500 mg vía oral una vez al día durante 5–7 días 1
  • Moxifloxacino 400 mg vía oral una vez al día durante 5 días 1

Todas estas opciones proporcionan cobertura adecuada contra los tres patógenos más comunes en exacerbaciones de EPOC: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. 1

Por Qué la Ceftriaxona NO Está Indicada

La ceftriaxona carece de actividad antipseudomónica y no debe utilizarse cuando existe riesgo de Pseudomonas. 3 Sin embargo, en este escenario clínico específico—un paciente sin factores de riesgo para Pseudomonas que puede tomar medicación oral—la ceftriaxona tampoco está indicada por las siguientes razones:

• Vía de administración: La ceftriaxona requiere administración parenteral (IV o IM), mientras que las guías recomiendan preferir la vía oral cuando el paciente puede tolerar la ingesta 1, 4
• Espectro inadecuado: La amoxicilina simple no se recomienda debido a tasas más altas de recaída y resistencia por H. influenzae productor de β-lactamasa (20–30% de las cepas) 1; la ceftriaxona, aunque tiene actividad contra H. influenzae, no ofrece ventajas sobre amoxicilina-clavulanato oral o fluoroquinolonas en este contexto 1
• Falta de evidencia: Las guías europeas y estadounidenses no incluyen ceftriaxona como opción de primera línea para exacerbaciones de EPOC sin riesgo de Pseudomonas 2, 1

Régimen Antibiótico CON Riesgo de Pseudomonas

Solo si el paciente cumple ≥ 2 factores de riesgo para Pseudomonas, entonces se requiere cobertura antipseudomónica:

• Vía oral: Ciprofloxacino 750 mg vía oral dos veces al día durante 7–10 días 1, 4
• Alternativa oral: Levofloxacino 750 mg vía oral una vez al día 1

En este escenario con riesgo de Pseudomonas, el levofloxacino debe usarse en dosis alta (750 mg, no 500 mg) para lograr concentraciones bronquiales adecuadas. 1, 5 La etiqueta de la FDA especifica que cuando P. aeruginosa es un patógeno documentado o presuntivo, se recomienda terapia combinada con un β-lactámico antipseudomónico 5

Vía de Administración y Cambio de Terapia

• Preferir la vía oral cuando el paciente puede tolerar la ingesta y está clínicamente estable 1, 4
• Usar terapia IV para pacientes que no pueden comer, tienen enfermedad grave o están ingresados en UCI 1
• Cambiar de IV a oral para el día 3 si el paciente está clínicamente estable 2, 1

Duración del Tratamiento

• Duración estándar: 5–7 días para la mayoría de las exacerbaciones de EPOC 1
• Duración extendida para cobertura de Pseudomonas: 7–10 días 1

Errores Comunes a Evitar

• No prescribir antibióticos para exacerbaciones tipo III de Anthonisen (≤ 1 síntoma cardinal) a menos que se requiera ventilación mecánica 1
• No asumir que todos los β-lactámicos de amplio espectro cubren Pseudomonas: ceftriaxona, cefazolina, ampicilina-sulbactam y ertapenem NO cubren Pseudomonas 3
• No subdosificar fluoroquinolonas cuando existe riesgo de Pseudomonas: se requiere ciprofloxacino 750 mg dos veces al día o levofloxacino 750 mg una vez al día, no dosis estándar 1, 5
• No extender la terapia antibiótica más allá de 7 días para una sola exacerbación a menos que los resultados del cultivo lo dicten 1

Cuándo Obtener Cultivos de Esputo

Obtener cultivo de esputo o aspirado endotraqueal antes de iniciar antibióticos en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Exacerbación grave que requiere hospitalización 1
• Sospecha de infección por Pseudomonas 1
• Uso reciente de antibióticos o esteroides orales 1
• Curso prolongado de la enfermedad 1
• Más de 4 exacerbaciones por año 1
• FEV₁ < 30% del predicho 1

Manejo del Fracaso del Tratamiento

Si no hay mejoría clínica dentro de 48–72 horas:

1. Reevaluar causas no infecciosas (insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, neumotórax, terapia broncodilatadora inadecuada) 1, 4
2. Obtener cultivo de esputo de inmediato 1
3. Escalar la cobertura antibiótica para incluir P. aeruginosa, S. pneumoniae resistente y organismos gramnegativos no fermentadores 1