Duración del Traslape de Heparina de Bajo Peso Molecular con Acenocumarol
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe mantenerse durante un mínimo de 4-5 días y continuarse hasta que el INR alcance el rango terapéutico (2.0-3.0) durante 2 días consecutivos. 1, 2
Protocolo de Traslape Específico
Inicio del Acenocumarol
- El acenocumarol debe iniciarse 1 día después de su interrupción cuando se está haciendo el puente terapéutico, o simultáneamente con la HBPM al inicio del tratamiento anticoagulante 1
- La HBPM se inicia inmediatamente mientras se espera el efecto del acenocumarol 1
Duración Mínima del Traslape
- Mínimo absoluto: 4-5 días de traslape, independientemente de cuándo se alcance un INR terapéutico 1, 3
- Este período mínimo es crítico porque el acenocumarol requiere varios días para ejercer su efecto anticoagulante completo 1
Criterios de INR para Suspender la HBPM
- La HBPM debe continuarse hasta que el INR sea ≥2.0 en dos mediciones consecutivas 1, 2
- Idealmente, estas dos mediciones deben estar separadas por al menos 24 horas 2
- Si el INR permanece subterapéutico en el día 5, la HBPM debe mantenerse hasta que se cumplan los criterios de INR 2
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes con Cáncer Activo
- Requieren traslape de 5-7 días con HBPM 1, 4
- La HBPM debe continuarse hasta que el INR sea terapéutico durante dos días consecutivos 1, 4
Pacientes con Válvulas Cardíacas Mecánicas
- Especialmente en posición mitral, requieren traslape prolongado hasta INR terapéutico en dos días consecutivos 2
- En algunos centros, estos pacientes reciben heparina no fraccionada intravenosa hasta 4 horas antes de procedimientos 1
Pacientes con Tromboembolismo Venoso Reciente (<3 meses)
Dosificación de HBPM Durante el Traslape
Dosis Terapéuticas
- Enoxaparina: 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día 1, 2
- Dalteparina: 100 UI/kg cada 12 horas o 200 UI/kg una vez al día 1, 2
- Nadroparina: Ajustada según peso (ver tablas específicas) 1
Ajustes por Función Renal
- En pacientes con depuración de creatinina <30 mL/min, considerar reducción de dosis o cambio a heparina no fraccionada 1, 2
- La HBPM tiene eliminación renal significativa y puede acumularse 1
Monitoreo Durante el Traslape
Frecuencia de Medición del INR
- Diariamente desde el día 1 de inicio del acenocumarol hasta alcanzar rango terapéutico 4
- 2-3 veces por semana durante las primeras 1-2 semanas después de suspender la HBPM 4
- Para medición precisa del INR, extraer sangre al menos 10-12 horas después de la última dosis de HBPM 2
Monitoreo de Plaquetas
- Recuento plaquetario basal antes de iniciar HBPM 2
- Para pacientes que reciben HBPM terapéutica, recuento plaquetario cada 2-4 días desde el día 4 hasta el día 14 5
- No se requiere monitoreo rutinario de niveles anti-factor Xa para dosis terapéuticas estándar 2
Errores Comunes a Evitar
Suspensión Prematura de HBPM
- Nunca suspender la HBPM antes de 4-5 días, incluso si el INR alcanza 2.0 tempranamente 1, 3
- El acenocumarol tarda 2-3 días en lograr efecto anticoagulante parcial y 4-8 días para efecto completo 1
Criterio de INR Único
- No suspender con una sola medición de INR terapéutico; se requieren dos mediciones consecutivas 1, 2
- Una sola medición puede ser falsamente elevada y no refleja anticoagulación estable 2
Timing de Medición del INR
- Evitar medir INR inmediatamente después de dosis de HBPM, ya que puede interferir con la medición 2
- Esperar al menos 10-12 horas desde la última dosis de HBPM 2
Contexto Perioperatorio
Reinicio Postoperatorio
- Reiniciar acenocumarol dentro de las primeras 12-24 horas después de cirugía si la hemostasia es adecuada 1
- Continuar HBPM hasta que el INR sea ≥2.0 en dos días consecutivos después de la cirugía 1
- Para cirugías de alto riesgo hemorrágico, retrasar HBPM terapéutica 48-72 horas y considerar dosis profilácticas inicialmente 1, 2