Duración del Solapamiento entre Enoxaparina y Acenocumarol
La enoxaparina debe mantenerse durante un mínimo de 5 días y continuarse hasta que el INR alcance el rango terapéutico (≥2.0) durante 2 días consecutivos antes de suspenderla y calcular la dosis semanal de acenocumarol. 1, 2
Protocolo Estándar de Transición
El solapamiento entre enoxaparina y acenocumarol sigue un protocolo específico basado en guías internacionales:
- Iniciar acenocumarol dentro de las primeras 24 horas después de comenzar la enoxaparina terapéutica 1
- Mantener enoxaparina durante 5-7 días como mínimo mientras se alcanza el efecto terapéutico del acenocumarol 1
- Continuar enoxaparina hasta que el INR sea ≥2.0 en dos determinaciones consecutivas, lo que típicamente ocurre entre los días 5-10 1, 2
- Solo entonces suspender la enoxaparina y proceder con el cálculo de la dosis semanal de acenocumarol 1
Evidencia de Estudios Clínicos
El estudio CLOT demostró que la enoxaparina debe administrarse durante 5-7 días hasta que el INR supere 2.0 en dos días consecutivos cuando se utiliza dalteparina con warfarina/acenocumarol 1. Este mismo principio se aplica al acenocumarol, que es farmacológicamente similar a la warfarina pero con dosis umbral más baja (≤2 mg/día comparado con ≤5 mg/día de warfarina) 1.
Consideraciones Prácticas para el Cálculo de Dosis
- El acenocumarol se inicia típicamente con 6-10 mg el primer día, luego se ajusta según el INR 1
- La dosis semanal se calcula solo después de suspender la enoxaparina y observar la respuesta del INR al acenocumarol en monoterapia 1
- Durante el solapamiento, el INR está artificialmente elevado por el efecto combinado de ambos fármacos, por lo que no refleja la dosis real necesaria de acenocumarol 1
Errores Comunes a Evitar
- No suspender la enoxaparina antes de los 5 días mínimos, incluso si el INR parece terapéutico, ya que el acenocumarol aún no ha alcanzado su efecto anticoagulante completo 1, 2
- No calcular la dosis semanal de acenocumarol mientras el paciente aún recibe enoxaparina, porque el INR no refleja únicamente el efecto del acenocumarol 1
- No confiar en un solo valor de INR ≥2.0; se requieren dos determinaciones consecutivas para confirmar anticoagulación estable 1
Poblaciones Especiales
En pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), la enoxaparina se acumula y el solapamiento puede requerir monitorización más estrecha con niveles de anti-Xa, aunque el principio de mantener 5-7 días de solapamiento permanece igual 2, 3.