What initial acenocoumarol dosing regimen should be used when overlapping with therapeutic enoxaparin, especially in elderly or high‑bleeding‑risk patients?

Esquema inicial de acenocumarol durante el traslape con enoxaparina

Inicie acenocumarol con 6-10 mg el primer día, seguido de ajustes diarios basados en el INR, mientras mantiene enoxaparina terapéutica (1 mg/kg cada 12 horas) hasta alcanzar INR ≥2.0 en dos mediciones consecutivas separadas por 24 horas, lo cual típicamente requiere 5-7 días de traslape. 1

Protocolo de dosificación inicial

Dosis de carga de acenocumarol

• Día 1: Administre 6-10 mg de acenocumarol, iniciando dentro de las primeras 24 horas después de comenzar enoxaparina 1
• Días subsecuentes: Ajuste la dosis diariamente según el INR, buscando alcanzar un rango terapéutico de 2.0-3.0 (objetivo 2.5) 1

Mantenimiento de enoxaparina durante el traslape

• Dosis estándar: Continue enoxaparina 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas durante todo el período de traslape 1, 2
• Pacientes ≥75 años: Reduzca a 0.75 mg/kg cada 12 horas 2
• Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min): Reduzca a 1 mg/kg una vez al día 2, 3, 4

Duración del traslape y criterios de suspensión

Criterios para suspender enoxaparina

• Mantenga enoxaparina por un mínimo de 5-7 días 1, 3
• Suspenda únicamente cuando el INR alcance ≥2.0 en dos mediciones consecutivas separadas por 24 horas 1, 3
• Nunca suspenda enoxaparina antes de cumplir ambos criterios simultáneamente 3

Monitoreo del INR

• Primer INR: Mida a las 24-48 horas después de iniciar acenocumarol 3
• Frecuencia inicial: Diariamente hasta estabilización 3
• Después de estabilización: Cada 2-3 días hasta mantener INR terapéutico consistente 3

Consideraciones especiales para pacientes de alto riesgo

Pacientes ancianos (≥75 años)

• Considere dosis iniciales más conservadoras de acenocumarol (4-6 mg en lugar de 6-10 mg) para evitar sobreanticoagulación 5
• La calidad del control anticoagulante disminuye con la edad, requiriendo monitoreo más frecuente 5
• Evite esquemas de dosificación desiguales (ej. 1/2 tableta un día, 1/4 al siguiente), ya que producen fluctuaciones significativas del INR 6

Pacientes con alto riesgo de sangrado

• En pacientes con ClCr <30 mL/min, la exposición a enoxaparina aumenta significativamente, incrementando el riesgo hemorrágico 4
• La reducción obligatoria a dosificación una vez al día en estos pacientes es crítica 2, 4
• Considere monitoreo de anti-Xa si hay dudas sobre acumulación, especialmente después de 3-4 dosis 2

Advertencias críticas y errores comunes a evitar

Nunca intercambie anticoagulantes durante el traslape

• Jamás cambie entre enoxaparina y heparina no fraccionada durante la misma hospitalización, ya que esto aumenta sustancialmente el riesgo de sangrado mayor ("stacking") 2, 3

Evite suspensión prematura de enoxaparina

• No suspenda enoxaparina basándose en un solo INR ≥2.0; se requieren dos mediciones consecutivas 1, 3
• La suspensión prematura expone al paciente a anticoagulación subterapéutica y riesgo trombótico 3

Dosificación uniforme de acenocumarol

• Distribuya la dosis semanal de manera uniforme para evitar fluctuaciones del INR 6
• Los pacientes con dosis desiguales día a día muestran variabilidad significativa del INR, requiriendo cambios de dosis en 27.5% de los casos versus 0% con dosis uniformes 6
• El valor del INR depende principalmente de la dosis administrada 2 días antes de la medición 6

Ajustes por función renal

• En insuficiencia renal severa, la depuración de enoxaparina disminuye 39% comparado con voluntarios sanos 4
• La falta de ajuste de dosis en ClCr <30 mL/min resulta en acumulación significativa y riesgo hemorrágico 4

Consideraciones en pacientes oncológicos

• Aunque la evidencia favorece HBPM prolongada sobre warfarina/acenocumarol en cáncer activo, cuando el traslape es necesario, siga el mismo protocolo de 5-7 días con INR ≥2.0 en dos ocasiones 1