Cambio de Paroxetina a Sertralina Post-Infarto
Sí, debe cambiarse a sertralina 50 mg/día, ya que es el único antidepresivo con evidencia de seguridad cardiovascular demostrada en pacientes post-infarto agudo de miocardio, mientras que paroxetina carece de datos de seguridad en este contexto crítico. 1
Fundamento para el Cambio
Evidencia de Seguridad Cardiovascular de Sertralina
El estudio SADHART demostró que sertralina es segura en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable, sin efectos adversos sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares, o intervalo QTc. 1
En 369 pacientes post-IAM, sertralina no aumentó la incidencia de eventos cardiovasculares graves (14.5% vs 22.4% con placebo), y fue eficaz para tratar depresión recurrente con tasas de respuesta del 67% vs 53% con placebo. 1
La sertralina es el ISRS recomendado específicamente para depresión post-infarto de miocardio según las guías de manejo de síndrome coronario agudo. 2
Ausencia de Datos de Paroxetina Post-IAM
Paroxetina no tiene estudios publicados que demuestren seguridad en pacientes con cardiopatía isquémica aguda o inestable. 3, 4
Los estudios de paroxetina se realizaron en poblaciones psiquiátricas sin enfermedad cardiovascular aguda. 3, 4
Consideraciones Críticas con la Terapia Antiagregante Dual
Interacción Potencial con Clopidogrel
Advertencia importante: Aunque este paciente está en terapia antiagregante dual (aspirina 135 mg + clopidogrel 75 mg), ambos ISRS tienen riesgo teórico de sangrado aumentado por inhibición de la función plaquetaria. 1
El paciente debe continuar clopidogrel 75 mg diario por mínimo 12 meses post-IAM con elevación del ST, ya que esta terapia reduce significativamente muerte cardiovascular, reinfarto e isquemia recurrente. 5, 6
Nunca suspender prematuramente la terapia antiagregante dual, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de trombosis del stent. 5
Monitoreo de Sangrado
Vigilar estrechamente complicaciones hemorrágicas, especialmente gastrointestinales, en pacientes con triple terapia (aspirina + clopidogrel + ISRS). 5
Considerar agregar inhibidor de bomba de protones para protección gastrointestinal en este paciente de alto riesgo. 5
Protocolo de Cambio de Paroxetina a Sertralina
Estrategia de Transición
Iniciar sertralina 50 mg/día mientras se reduce gradualmente paroxetina para evitar síndrome de discontinuación, dado que el paciente tuvo recaída ansiosa al intentar suspender previamente. 1
Esquema sugerido: Reducir paroxetina de 20 mg a 10 mg durante 1 semana mientras se inicia sertralina 50 mg, luego suspender paroxetina. 3
La vida media de eliminación de paroxetina permite esta transición relativamente rápida sin washout prolongado. 7
Dosis y Ajuste de Sertralina
Iniciar con 50 mg/día en la mañana, que es la dosis inicial estándar y demostró eficacia en el estudio SADHART. 1
Puede titularse hasta 200 mg/día según respuesta clínica y tolerabilidad después de 4-6 semanas. 1
La sertralina muestra alta variabilidad interindividual (CV 59%) pero estabilidad metabólica intraindividual. 7
Optimización del Manejo Cardiovascular Concomitante
Verificación de Terapia Post-IAM Estándar
El paciente ya recibe los componentes esenciales: aspirina, clopidogrel, IECA (enalapril 20 mg), y betabloqueador (carvedilol 25 mg). 8, 5
Verificar que esté recibiendo estatina de alta intensidad (atorvastatina 20-80 mg) para meta de LDL-C <70 mg/dL. 5
El carvedilol es apropiado post-IAM y tiene evidencia en insuficiencia cardíaca. 8
Monitoreo Integrado Primeros 2 Meses
Programar visitas semanales a bisemanales durante las primeras 6-8 semanas para evaluación cardiovascular y psiquiátrica combinada. 2
Monitorear presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de insuficiencia cardíaca, isquemia recurrente o arritmias. 2
Evaluar síntomas depresivos/ansiosos con escalas validadas (HAM-D) cada 2-4 semanas. 1
Trampas Comunes a Evitar
No suspender abruptamente paroxetina sin reducción gradual, especialmente dado el antecedente de recaída sintomática. 3
No usar AINEs para manejo de dolor post-IAM, ya que aumentan riesgo cardiovascular y bloquean efecto antiagregante de aspirina. 5, 2
No discontinuar prematuramente la terapia antiagregante dual por temor a sangrado con ISRS; el beneficio cardiovascular supera el riesgo. 5
No usar antidepresivos como monoterapia si el diagnóstico fuera trastorno bipolar en lugar de mixto ansioso-depresivo, ya que puede precipitar hipomanía. 2