¿Se puede usar metformina en diabetes gestacional?
La insulina es el tratamiento farmacológico de primera línea para la diabetes gestacional cuando la dieta y el ejercicio son insuficientes; la metformina NO debe usarse como agente de primera línea porque cruza la placenta y existe preocupación sobre los efectos metabólicos a largo plazo en los hijos expuestos. 1
Tratamiento de Primera Línea
La insulina es el agente preferido y recomendado porque no cruza la placenta en cantidades medibles y tiene los datos de seguridad más robustos. 1
- La insulina debe iniciarse cuando las metas glucémicas no se alcanzan en 1-2 semanas con modificaciones del estilo de vida (glucosa en ayunas <95 mg/dL, 1 hora posprandial <140 mg/dL, o 2 horas posprandial <120 mg/dL). 1, 2
- Entre 70-85% de las mujeres con diabetes gestacional logran control glucémico solo con modificaciones del estilo de vida, por lo que la mayoría no necesitará medicamentos. 1, 2
Cuándo Considerar Metformina (Solo Como Segunda Línea)
La metformina puede considerarse únicamente como alternativa de segunda línea en circunstancias muy específicas cuando la insulina no puede usarse de manera segura o efectiva debido a: 1, 3
- Barreras de costo
- Barreras de idioma
- Problemas de comprensión
- Factores culturales que interfieren con la aceptación de insulina
Preocupaciones Importantes Sobre Metformina
Transferencia Placentaria
- La metformina cruza la placenta libremente, resultando en niveles en sangre del cordón umbilical iguales o superiores a los niveles maternos. 1, 3
Efectos Metabólicos a Largo Plazo en los Hijos
Los estudios de seguimiento revelan hallazgos preocupantes en niños expuestos a metformina in utero: 1
- A los 9 años de edad, los niños expuestos a metformina en el estudio MiG TOFU (cohorte de Auckland) tenían mayor peso, mayor relación cintura-estatura y mayor circunferencia de cintura comparados con aquellos expuestos a insulina. 1
- Estudios de seguimiento a 5-10 años mostraron mayor IMC, mayor relación peso-estatura, mayor circunferencia de cintura y aumento limítrofe en masa grasa. 1
- Un metaanálisis concluyó que la exposición a metformina resultó en neonatos más pequeños con aceleración del crecimiento posnatal, resultando en mayor IMC en la infancia. 1
Tasa de Fracaso del Tratamiento
- 25-28% de las mujeres con metformina no logran control glucémico adecuado y requieren insulina suplementaria. 1
Contraindicaciones Específicas para Metformina
La metformina NO debe usarse en mujeres con: 1
- Hipertensión
- Preeclampsia
- Riesgo de restricción del crecimiento intrauterino
- Cualquier condición que predisponga a insuficiencia placentaria (por riesgo de restricción del crecimiento fetal o acidosis)
Comparación con Gliburida
Si se considera un agente oral, la metformina es preferible a la gliburida porque: 1
- La gliburida se asocia con tasas más altas de hipoglucemia neonatal y macrosomía comparada con insulina o metformina. 1
- La gliburida no demostró no-inferioridad frente a insulina en resultados neonatales compuestos. 1
- La gliburida tiene una tasa de fracaso del 23%. 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Diagnóstico de diabetes gestacional → Iniciar modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional médica + actividad física). 1, 2
Evaluar control glucémico después de 1-2 semanas:
Solo si la insulina no puede usarse de manera segura o efectiva (barreras de costo, idioma, comprensión o culturales):
Evitar metformina completamente si la paciente desarrolla:
- Hipertensión, preeclampsia o signos de insuficiencia placentaria. 1
Consideración Especial: Síndrome de Ovario Poliquístico
Si una mujer estaba tomando metformina para inducir ovulación por síndrome de ovario poliquístico, la metformina debe suspenderse al final del primer trimestre una vez confirmado el embarazo. 1, 3
- No hay evidencia que respalde la necesidad de continuar metformina después de la concepción en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. 1, 3
- Ensayos aleatorizados no demostraron beneficio en prevenir aborto espontáneo o diabetes gestacional cuando se continuó. 1
Errores Comunes a Evitar
- No cambiar de insulina a metformina simplemente porque la paciente prefiere medicación oral; la seguridad fetal debe priorizarse. 3, 4
- No usar metformina para prevención de diabetes gestacional en mujeres de alto riesgo con obesidad o síndrome de ovario poliquístico; metaanálisis muestran que no reduce el riesgo. 1, 4
- No continuar metformina si la paciente desarrolla hipertensión o preeclampsia; cambiar inmediatamente a insulina. 1, 2
Resumen de la Posición de las Guías
Las guías de la American Diabetes Association (2019-2023) y el American College of Obstetricians and Gynecologists establecen consistentemente que: 1
- La insulina es el agente farmacológico preferido y recomendado
- La metformina y gliburida NO deben usarse como agentes de primera línea
- Ambos agentes orales cruzan la placenta
- Faltan datos de seguridad a largo plazo para los hijos
La evidencia más reciente (2023) mantiene esta recomendación sin cambios, enfatizando que otros agentes orales e inyectables no insulínicos carecen de datos de seguridad a largo plazo. 1