What is the recommended intravenous methylprednisolone pulse dose for an adult (e.g., for acute multiple sclerosis relapse, severe autoimmune flare, or rapidly progressive inflammatory condition) and for a pediatric patient, and how should the subsequent taper and monitoring be performed?

Dosis de Metilprednisolona en Pulsos

Dosis Estándar para Adultos

La dosis recomendada de metilprednisolona en pulsos para adultos es de 500-1000 mg intravenosos diarios durante 3 días consecutivos, seguida de prednisona oral 0.5-1 mg/kg/día con reducción gradual posterior. 1, 2

Rangos de Dosificación por Gravedad

• Enfermedad grave con compromiso orgánico: 1000 mg IV diarios por 3-5 días 2, 3
• Enfermedad moderada-grave: 500-1000 mg IV diarios por 3 días 1, 2
• Dosis mínima efectiva: 250 mg IV diarios puede ser suficiente en casos seleccionados 2, 4

La FDA establece que para terapia de dosis alta, se administran 30 mg/kg IV durante al menos 30 minutos, pudiendo repetirse cada 4-6 horas por hasta 48 horas en situaciones que amenazan la vida 3. Sin embargo, en la práctica clínica habitual para enfermedades autoinmunes, el régimen de 500-1000 mg diarios por 3 días es el más utilizado 2.

Administración y Velocidad de Infusión

• Administrar cada dosis durante 30-60 minutos 4
• Puede administrarse en 5% dextrosa en agua, solución salina isotónica, o 5% dextrosa en solución salina 3
• La solución reconstituida debe usarse dentro de 48 horas si se almacena a temperatura ambiente 3

Dosis Pediátrica

Para pacientes pediátricos, la dosis de metilprednisolona en pulsos es de 10-20 mg/kg/día (máximo 1000 mg) IV durante 3 días consecutivos. 2, 4

Esquema Pediátrico Específico

Para rechazo de trasplante cardíaco en niños, la American Heart Association recomienda un esquema descendente 2:

• Día 1: 20 mg/kg IV (máximo 1000 mg)
• Día 2: 10 mg/kg IV (máximo 500 mg)
• Día 3: 5 mg/kg IV (máximo 250 mg)

Para asma aguda grave, la dosis pediátrica es de 1-2 mg/kg/día en dosis divididas 3.

Transición a Terapia Oral Post-Pulso

Después de completar los pulsos IV, se debe iniciar prednisona oral 0.5-1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) con reducción gradual durante 3-6 meses. 2

Protocolo de Conversión y Reducción

• Ratio de conversión: 1 mg de metilprednisolona IV = 1.25 mg de prednisona oral 2
• Reducción inicial: Disminuir 5-10 mg semanalmente hasta alcanzar 20 mg/día 2
• Reducción por debajo de 20 mg/día: Reducir más lentamente (2.5-5 mg cada 1-2 semanas) 2
• Duración mínima: Mantener terapia inmunosupresora por al menos 18 meses en remisión completa 5

La British Association of Dermatologists enfatiza que la reducción debe ser más gradual una vez que se alcanza la dosis de 20 mg diarios para minimizar el riesgo de recaída 2.

Aplicaciones Específicas por Enfermedad

Nefritis Lúpica

• Dosis: 500-1000 mg IV diarios por 3 días 1, 2
• Seguido de prednisona oral 0.5-1 mg/kg/día con reducción gradual 1
• Combinar con ciclofosfamida o micofenolato para inducción 1

Esclerosis Múltiple (Recaída Aguda)

• Dosis: 500-1000 mg IV diarios por 3-5 días 6, 7, 8
• La vía oral a dosis equivalentes (1250 mg/día por 3 días) es igualmente efectiva que la IV 6, 8
• Acelera la recuperación pero no afecta la discapacidad a largo plazo 7

Enfermedad de Still y Síndrome de Activación Macrofágica

• Dosis para MAS: 15-30 mg/kg/día (máximo 1 g/infusión) IV 2
• Para enfermedad de Still refractaria, considerar pulsos de 500-1000 mg diarios 1

Neurotoxicidad Inmunomediada (Grado 3-4)

• Grado 3: 1 mg/kg IV cada 12 horas, o 1000 mg diarios por 3-5 días 2
• Grado 4: 1000 mg/día (considerar dos veces al día) por 3 días 2

Monitoreo Durante la Terapia de Pulsos

Parámetros Esenciales

• Glucosa sérica: Monitorear antes de la infusión y cada 4-6 horas por al menos 24 horas, especialmente valores de la tarde (6-9 horas post-administración) cuando el efecto hiperglucémico es máximo 2
• Presión arterial: Monitorear durante y después de cada infusión 2
• Electrolitos: Vigilar potasio y sodio, especialmente en pacientes con enfermedad renal 1

Profilaxis y Protección

• Profilaxis antifúngica: Considerar en pacientes que reciben esteroides para condiciones inmunomediadas 2
• Protección gástrica: Inhibidor de bomba de protones o bloqueador H2 2
• Protección ósea: Calcio 1000-1500 mg/día y vitamina D 800-1000 UI/día 2
• Profilaxis para Pneumocystis: Trimetoprim-sulfametoxazol si se combina con ciclofosfamida 5
• DEXA scan: Si se anticipan ≥3 meses de glucocorticoides 2

Agentes Ahorradores de Esteroides

Para minimizar la exposición prolongada a corticosteroides, se deben iniciar agentes inmunosupresores ahorradores de esteroides simultáneamente con la terapia de pulsos. 2

Opciones Principales

• Azatioprina: 1-3 mg/kg/día (primera línea para mantenimiento) 1, 2, 5
• Micofenolato mofetil: 1 gramo dos veces al día 1, 2
• Ciclofosfamida: 500-1000 mg/m² IV mensual por 6 dosis para inducción en enfermedad grave 1
• Rituximab: 375 mg/m² semanalmente por 4 semanas (91% de remisión en casos refractarios) 5

La European League Against Rheumatism recomienda considerar estos agentes desde el inicio para facilitar la reducción de esteroides y prevenir toxicidad a largo plazo 2.

Errores Comunes y Precauciones

Pitfalls Críticos

• No subdosificar en la transición: Al cambiar de pulsos IV a oral, usar el ratio de conversión correcto (1:1.25) para evitar subdosificación 2
• Reducción demasiado rápida: Por debajo de 20 mg/día de prednisona, la reducción debe ser más lenta para prevenir recaídas 2
• Omitir agentes ahorradores: No iniciar inmunosupresores ahorradores de esteroides resulta en exposición prolongada a corticosteroides con mayor toxicidad 2
• Monitoreo inadecuado de glucosa: Los picos hiperglucémicos ocurren 6-9 horas post-administración, no inmediatamente 2

Consideraciones Especiales

• Pacientes con enfermedad psiquiátrica: Monitorear estrechamente alteraciones del ánimo, psicosis y cambios conductuales 2
• Diabetes preexistente: Requiere monitoreo intensivo de glucosa y ajuste de terapia hipoglucemiante 2
• Infecciones activas: Los beneficios teóricos de la terapia de pulsos (control más rápido, reducción de dosis de mantenimiento) no han sido demostrados concluyentemente en todas las condiciones 2, 4

Duración Máxima de Terapia de Alta Dosis

La FDA establece que la terapia de dosis alta debe continuarse solo hasta que la condición del paciente se estabilice, usualmente no más de 48-72 horas para dosis repetidas cada 4-6 horas 3. Para el régimen estándar de 3-5 días consecutivos, esto representa el límite superior recomendado 2.