Esami del Sangue per la Mastocitosi
Per i pazienti adulti con sospetta mastocitosi, iniziare con il dosaggio della triptasi sierica basale e l'analisi della mutazione KIT D816V su sangue periferico mediante ASO-qPCR ad alta sensibilità. 1, 2
Algoritmo Diagnostico Iniziale
Pazienti con Lesioni Cutanee (Mastocitosi Cutanea)
- Procedere direttamente alla biopsia del midollo osseo indipendentemente dal livello di triptasi, poiché la presenza di lesioni cutanee tipiche richiede la valutazione del coinvolgimento sistemico 3
Pazienti senza Lesioni Cutanee
Eseguire i seguenti esami del sangue: 1, 2
- Triptasi sierica basale (quando il paziente è asintomatico)
- Mutazione KIT D816V su sangue periferico mediante ASO-qPCR
- Emocromo completo con formula leucocitaria
- Raccolta urine delle 24 ore per N-metilhistamina, leucotriene E4 e 11β-prostaglandina F2α 1, 2
Interpretazione dei Livelli di Triptasi
Triptasi > 20 ng/mL
- Questo valore soddisfa un criterio diagnostico minore per la mastocitosi sistemica e richiede immediata valutazione del midollo osseo 4, 5
- Circa il 75% dei pazienti con mastocitosi sistemica presenta triptasi basale superiore a 20 ng/mL 4
Triptasi 15-20 ng/mL
- Considerare la biopsia del midollo osseo se la mutazione KIT D816V è positiva o se il sospetto clinico è elevato 4, 6
- Eseguire analisi aggiuntive non invasive, inclusa l'ecografia addominale 6
Triptasi < 15 ng/mL
- Se la mutazione KIT D816V è negativa: follow-up clinico senza biopsia del midollo osseo, a meno che non si sviluppino sintomi o segni clinici suggestivi 3
- Se la mutazione KIT D816V è positiva: procedere comunque alla biopsia del midollo osseo 3
Esami Durante gli Episodi Sintomatici
Per la diagnosi della sindrome da attivazione mastocitaria (MCAS): 1, 4
- Triptasi sierica acuta: prelevare 1-4 ore dopo l'inizio dei sintomi
- Criterio diagnostico: aumento ≥20% rispetto al basale PIÙ un aumento assoluto di ≥2 ng/mL 1, 4
- Campione di urine spot durante i sintomi per i metaboliti dei mediatori 1
Tempistica Critica
- Il picco di triptasi si verifica 60-90 minuti dopo l'inizio dei sintomi (range 30-120 minuti) 4
- L'emivita della triptasi è circa 2 ore, quindi i livelli diminuiscono rapidamente 4
- Programma di campionamento raccomandato: 4
- Primo campione: il prima possibile dopo l'inizio dei sintomi
- Secondo campione: 1-2 ore dopo l'inizio
- Terzo campione: ≥24 ore dopo la completa risoluzione dei sintomi (per stabilire il vero basale)
Analisi della Mutazione KIT D816V
L'ASO-qPCR su sangue periferico è il metodo raccomandato per lo screening iniziale 3, 2
Sensibilità e Limitazioni
- Rileva la mutazione KIT D816V in >80% dei pazienti con mastocitosi sistemica quando applicata al midollo osseo 2
- Negli adulti, la mutazione D816V è presente in almeno l'80% di tutti i pazienti 3
- Uno studio prospettico ha dimostrato che il 90% dei pazienti con SM risulta D816V-positivo nel sangue periferico 7
Risultati Falsi-Negativi
- Possono verificarsi a causa di basso carico di mastociti o presenza di altre mutazioni KIT 2
- Importante: la biopsia del midollo osseo rimane obbligatoria in tutti i pazienti adulti con chiari segni di SM o forte sospetto, indipendentemente dallo stato della mutazione KIT 7
Test Non Raccomandati
- I pannelli di sequenziamento di nuova generazione per neoplasie mieloidi hanno solo ~5% di sensibilità per KIT D816V e NON sono raccomandati per questo scopo 2
Indicazioni per la Biopsia del Midollo Osseo
Procedere alla biopsia e aspirato del midollo osseo quando: 1, 2
- Triptasi basale persistentemente >20 ng/mL
- Mutazione KIT D816V positiva su sangue periferico
- Caratteristiche cliniche suggestive di mastocitosi sistemica
- Triptasi >200 ng/mL (indica alto carico di mastociti e richiede riferimento urgente a ematologia) 4
Analisi del Midollo Osseo Richieste
La valutazione completa deve includere: 2
- Biopsia core
- Immunoistochimica (CD117, CD25, triptasi)
- Citometria a flusso (espressione aberrante di CD25 e CD2 sui mastociti)
- Analisi della mutazione KIT D816V
- Colorazione per reticolina e collagene
- Analisi cromosomica
Considerazioni Speciali
Pazienti Pediatrici
- La biopsia del midollo osseo di solito non è richiesta nei bambini, anche se il livello di triptasi è elevato 8, 6
- Nei bambini, la mutazione D816V è presente in circa il 30% dei pazienti, mentre le mutazioni del dominio extracellulare sono presenti in circa il 40% 3
Anafilassi da Veleno di Imenotteri
- Il 92% dei pazienti con SM, anafilassi da veleno di imenotteri, assenza di lesioni cutanee e triptasi basale ≤20 ng/mL risulta D816V-positivo nel campione di sangue di screening 7
- Questo sottolinea l'importanza del test KIT D816V in questo gruppo specifico di pazienti
Fattori Confondenti
- La rianimazione con fluidi endovenosi durante l'anafilassi diluisce la triptasi circolante, potenzialmente abbassando le concentrazioni osservate 4
- Una minoranza di pazienti con SM ha livelli normali di triptasi, possibilmente correlati alla mancanza di geni alfa-triptasi 4
- La triptasi elevata può verificarsi transitoriamente durante l'anafilassi o in altre neoplasie mieloidi e nell'alfa-triptasemia ereditaria 4
Insidie Comuni da Evitare
- Non fare affidamento esclusivamente sulla triptasi normale per escludere la mastocitosi – alcuni pazienti con SM hanno triptasi normale 4
- Non utilizzare pannelli NGS mieloidi standard per rilevare KIT D816V – la sensibilità è troppo bassa 2
- Non omettere la biopsia del midollo osseo in pazienti con forte sospetto clinico anche se KIT D816V è negativo su sangue periferico 7
- Non prelevare campioni di triptasi acuta al di fuori della finestra di 1-4 ore dopo l'inizio dei sintomi – riduce marcatamente la sensibilità 4