Evaluación y Manejo de Fiebre Posterior a la Instalación de Catéter Peridural
La fiebre después de la colocación de un catéter peridural requiere inspección diaria obligatoria del sitio de inserción buscando signos de infección local (eritema, edema, drenaje purulento, sensibilidad), y si aparecen signos de infección profunda o sistémica, el catéter debe ser removido inmediatamente, cultivado, y se deben obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos. 1
Cronología de la Fiebre y Probabilidad de Infección
La evaluación debe guiarse por el tiempo transcurrido desde la colocación del catéter:
Primeras 48-72 horas:
- La fiebre es típicamente benigna y autolimitada, relacionada con la respuesta inflamatoria sistémica al procedimiento 2
- Las infecciones del sitio de inserción son raras en este período, excepto por infecciones estreptocócicas del grupo A o clostridiales 2, 3
- No se requiere evaluación extensa si la fiebre es el único síntoma 2
Después de 96 horas (día 4):
- La fiebre tiene igual probabilidad de ser infecciosa versus no infecciosa 2, 3
- Aumenta significativamente el riesgo de infección relacionada con el catéter 4, 5
- Se requiere evaluación más agresiva 2
Evaluación Sistemática Obligatoria
Inspección del Sitio de Inserción
Examine diariamente el sitio buscando: 1, 5
- Drenaje purulento (cualquier cantidad requiere cultivo inmediato)
- Eritema que se extiende >5 cm desde el sitio de inserción con induración
- Edema, calor, sensibilidad aumentada
- Necrosis tisular (requiere intervención quirúrgica urgente)
Si hay drenaje purulento expresable: 1, 2
- Obtener tinción de Gram y cultivo inmediatamente
- Remover el catéter y cultivar un segmento de 5-7 cm 1
- Iniciar antibióticos empíricos
Obtención de Hemocultivos
Indicaciones para hemocultivos: 1
- Temperatura ≥38°C con signos sistémicos de infección (inestabilidad hemodinámica, alteración del estado mental, signos de bacteremia/sepsis)
- Sospecha de infección profunda (absceso epidural, meningitis)
Técnica de obtención: 1
- Obtener 3-4 hemocultivos dentro de las primeras 24 horas del inicio de la fiebre
- Recolectar al menos 60 mL de sangre total (20-30 mL por cultivo)
- Si hay catéter intravascular: un cultivo por venopunción periférica y al menos uno a través del catéter
- Desinfectar la piel con clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% (requiere 30 segundos de secado) 1
- Etiquetar con hora exacta, fecha y sitio anatómico 1
Criterios para Remoción Inmediata del Catéter
Remover el catéter urgentemente si hay: 1, 2
- Infección del túnel subcutáneo
- Fenómenos embólicos
- Compromiso vascular
- Choque séptico
- Eritema >5 cm con induración
- Cualquier necrosis tisular
- Signos de absceso epidural o meningitis
Al remover el catéter: 1
- Cultivar un segmento intracutáneo de 5-7 cm
- Insertar nuevo catéter en sitio diferente si aún se requiere analgesia
- Obtener hemocultivos simultáneamente
Microbiología y Selección de Antibióticos
- Estafilococos coagulasa-negativos (41%)
- Staphylococcus aureus (35%) - causa infecciones graves con mayor frecuencia
- Bacilos gram-negativos (14%) - asociados con infecciones graves
- Otros (10%)
Antibióticos empíricos si se sospecha infección: 2, 3
- Para infección del sitio epidural: Cefazolina (o vancomicina si hay riesgo de MRSA)
- Si hay contaminación fecal o procedimiento gastrointestinal previo: Cefalosporina + metronidazol, levofloxacino + metronidazol, o carbapenem
Complicaciones Graves que Requieren Reconocimiento Inmediato
- Puede presentarse 2-22 días después de la inserción del catéter
- Síntomas: fiebre, dolor de espalda severo, déficit neurológico progresivo
- Requiere remoción del catéter, antibióticos IV y frecuentemente drenaje quirúrgico
- Incidencia de al menos 0.7% en catéteres infectados
- Requiere punción lumbar diagnóstica, remoción del catéter y antibióticos IV
Factores de Riesgo para Colonización
Factores que aumentan el riesgo: 6
- Colonización bacteriana de la piel alrededor del sitio de inserción (factor más importante)
- Eventos relacionados con el catéter durante la hospitalización
- Transfusión sanguínea
Factores que NO predicen colonización: 6
- Tiempo de permanencia del catéter (en uso a corto plazo)
- Nivel de inserción del catéter
- Inflamación en el sitio de inserción
Evaluaciones NO Necesarias en Fiebre Temprana
Evite estudios innecesarios en las primeras 48-72 horas si la fiebre es el único síntoma: 2, 3
- Radiografía de tórax (solo si hay síntomas respiratorios)
- Urianálisis y urocultivo (solo si hay síntomas urinarios o catéter >72 horas)
- Cultivos de herida sin signos de infección
Causas No Infecciosas a Considerar
Si la evaluación infecciosa es negativa, considere: 8
- Fiebre inducida por medicamentos (tiempo medio de aparición: 21 días, mediana 8 días)
- Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (especialmente con inmovilidad, malignidad, anticonceptivos orales) 2, 8
- Hematoma (puede causar fiebre hasta 72 horas) 2
Medicamentos que causan fiebre con mayor frecuencia: 8
- Antibióticos betalactámicos
- Haloperidol y otros neurolépticos
Señales de Alarma para Escalamiento Urgente
Requieren intervención inmediata: 2, 8, 3
- Inestabilidad hemodinámica
- Alteración del estado mental
- Compromiso respiratorio
- Déficit neurológico nuevo o progresivo
- Hipertermia extrema (considerar hipertermia maligna si ocurre durante anestesia)
- Fiebre persistente >48-72 horas a pesar de terapia apropiada