Fisiopatología de la Hidradenitis Supurativa
Defecto Primario: Oclusión Folicular
La hidradenitis supurativa es fundamentalmente una enfermedad de oclusión folicular del folículo pilosebáceo, no una enfermedad primaria de las glándulas apocrinas. 1, 2, 3, 4
- La hiperqueratosis e hiperplasia folicular conducen a la obstrucción del infundíbulo folicular, causando dilatación progresiva del folículo 1, 2, 4
- Las mutaciones heterocigotas en los genes del complejo γ-secretasa (NCSTN, PSEN1, PSENEN) se identifican en algunos casos familiares y alteran la señalización de Notch, resultando en oclusión folicular 1, 5
- Estas mutaciones monogénicas representan menos del 7% de los casos, siendo la mayoría de naturaleza poligénica y multifactorial 5
Ruptura Folicular y Respuesta Inflamatoria
- La oclusión folicular progresa hasta la ruptura del folículo, liberando contenido queratinoso y bacterias en el tejido perifollicular 2, 3, 4
- Las moléculas asociadas al daño celular (DAMPs) y las bacterias propagantes desencadenan una respuesta inflamatoria linfohistiocítica perifollicular masiva 2, 4
- Esta ruptura folicular es el evento crítico que transforma la oclusión subclínica en lesiones inflamatorias clínicamente manifiestas 4
Cascada de Citoquinas Pro-inflamatorias
El perfil inmunológico de la hidradenitis supurativa está dominado por citoquinas innatas pro-inflamatorias y mediadores de células T helper (Th)1 y Th17. 2, 4
Inmunidad Innata
- IL-1β y TNF-α son citoquinas innatas centrales secretadas por macrófagos en el tejido adiposo visceral y en las lesiones cutáneas 1, 2, 4
- Los neutrófilos, macrófagos y células plasmáticas constituyen los principales efectores celulares de la respuesta inflamatoria 2, 4
Inmunidad Adaptativa
- Las células Th1 producen IFN-γ, perpetuando la inflamación crónica 2, 4
- Las células Th17 secretan IL-17, contribuyendo a la destrucción tisular y formación de abscesos 2, 4
- Las células Th22 muestran actividad limitada en las lesiones de hidradenitis supurativa, a diferencia de otras dermatosis inflamatorias 2, 4
- Las células T reguladoras también presentan actividad reducida, permitiendo que la inflamación progrese sin control adecuado 4
Mediadores Anti-inflamatorios Insuficientes
- Las lesiones contienen IL-10 (citoquina anti-inflamatoria), pero en cantidades insuficientes para contrarrestar la cascada pro-inflamatoria 2, 4
- Este desequilibrio entre mediadores pro y anti-inflamatorios perpetúa el círculo vicioso inflamatorio 4
Factores Ambientales y Modificadores
Tabaquismo
- La nicotina induce hiperplasia epidérmica y taponamiento folicular, exacerbando la oclusión folicular primaria 1
- El 70-75% de los pacientes con hidradenitis supurativa son fumadores activos, con un odds ratio de 36 comparado con controles 1
Obesidad
- La obesidad aumenta la fricción mecánica en sitios flexurales, dañando potencialmente los orificios foliculares 1
- El tejido adiposo visceral secreta citoquinas pro-inflamatorias (IL-1β, TNF-α), amplificando la respuesta inflamatoria sistémica 1
- Más del 75% de los pacientes con hidradenitis supurativa presentan obesidad, con un odds ratio de 33 1
Alteración del Microbioma
- Los factores genéticos y de estilo de vida conducen a alteración del microbioma cutáneo e inflamación subclínica alrededor de los folículos pilosos terminales 4
- Los antibióticos pueden conferir beneficio principalmente a través de propiedades anti-inflamatorias en lugar de efectos bactericidas o bacteriostáticos 1
Influencias Hormonales
- La predominancia femenina (3:1), inicio post-puberal, exacerbaciones premenstruales y mejoría clínica durante el embarazo implican un papel hormonal 1, 5
- El mecanismo exacto permanece desconocido, pero sugiere modulación hormonal de la susceptibilidad genética 1, 5
Progresión a Enfermedad Crónica
El círculo vicioso inflamatorio finalmente resulta en dolor, supuración, destrucción tisular y cicatrización. 2, 4
- La infiltración masiva de células inmunes se manifiesta clínicamente como nódulos inflamados y abscesos 4
- La progresión crónica conduce a formación de tractos sinusales epitelializados, fístulas y fibrosis extensa 1, 4
- La inflamación crónica se detecta frecuentemente en órganos distintos a la piel, como lo indican las comorbilidades cardiovasculares, metabólicas y psiquiátricas 4
Limitaciones en el Conocimiento Actual
- La patogénesis de la hidradenitis supurativa permanece incompletamente comprendida 1
- No existe actualmente un modelo animal válido para la hidradenitis supurativa, lo que representa un desafío para el desarrollo de enfoques terapéuticos 2
- El papel exacto de las bacterias en las exacerbaciones es incierto; los cursos cortos de antibióticos no parecen alterar la historia natural de una exacerbación aguda 1