Hipoestesia Postoperatoria Después de Herniorrafia Inguinal Izquierda
La hipoestesia posterior a herniorrafia inguinal es causada por lesión o sección de los nervios inguinales (ilioinguinal, iliohipogástrico, o rama genital del genitofemoral) durante la disección quirúrgica, atrapamiento nervioso por suturas o malla, o neurectomía profiláctica intencional.
Mecanismos Específicos de Lesión Nerviosa
La lesión nerviosa durante herniorrafia inguinal ocurre por tres mecanismos principales:
Lesión directa durante disección: Las variaciones anatómicas de los nervios inguinales son extremadamente comunes (58.2% de los casos), haciendo que los nervios sean susceptibles a lesión inadvertida durante la cirugía 1. La identificación temprana de estas variaciones es crítica pero no garantiza prevención del daño.
Atrapamiento por suturas o malla: El nervio iliohipogástrico e ilioinguinal pueden quedar atrapados por las suturas de fijación de la malla o por la propia malla protésica, causando neuralgia y alteraciones sensoriales 2. Este mecanismo es particularmente relevante en la técnica de Lichtenstein.
Neurectomía profiláctica: Algunos cirujanos realizan sección intencional del nervio ilioinguinal para prevenir neuralgia por atrapamiento, lo cual inevitablemente causa hipoestesia en el área de distribución cutánea del nervio 3.
Incidencia y Características Clínicas
La hipoestesia postoperatoria es una complicación frecuente:
51% de los pacientes desarrollan hipoestesia o alodinia táctil en el área incisional 6-12 meses después de herniorrafia inguinal 4. Esta alta incidencia demuestra que el daño nervioso cutáneo es la regla más que la excepción.
La hipoestesia puede ocurrir con o sin dolor crónico asociado (28% de incidencia de dolor crónico), indicando que el daño nervioso sensorial no siempre se correlaciona con neuralgia dolorosa 4.
La distribución de la hipoestesia típicamente sigue el dermatoma del nervio lesionado: área suprapúbica y región inguinal superior (iliohipogástrico), región inguinal inferior y escroto/labios mayores (ilioinguinal), o cara anterolateral del muslo superior (rama genital del genitofemoral) 1.
Factores de Riesgo Quirúrgicos
Las variaciones anatómicas aumentan significativamente el riesgo:
Angulación inferolateral aguda del nervio ilioinguinal en su salida detrás del anillo inguinal superficial (20 de 64 casos con variaciones) 1
Curso superficial del nervio ilioinguinal por encima de la aponeurosis del oblicuo externo, proximal al anillo superficial (18 de 64 casos) 1
Tronco común para ambos nervios (iliohipogástrico e ilioinguinal) sobre el cordón espermático (24 de 64 casos), con variación en el curso subsecuente 1
Origen aberrante del nervio ilioinguinal desde el nervio genitofemoral (2 de 64 casos) 1
Limitaciones de la Identificación Nerviosa Intraoperatoria
La identificación intraoperatoria de los nervios NO reduce significativamente el riesgo de hipoestesia o dolor crónico postoperatorio 5. En un estudio prospectivo de 244 pacientes:
Las tasas de identificación nerviosa fueron altas (94.7% para iliohipogástrico, 97.5% para ilioinguinal) 5
No hubo diferencia en el riesgo de deterioro funcional relacionado con dolor a los 6 meses entre pacientes con versus sin identificación nerviosa (P = 1.0 para iliohipogástrico, P = 0.59 para ilioinguinal) 5
No hubo diferencias en pérdida sensorial en el área inguinal entre grupos con y sin identificación nerviosa 5
Esto sugiere que otros factores además del daño nervioso directo contribuyen al desarrollo de hipoestesia y dolor persistente después de reparación herniaria abierta 4, 5.
Implicaciones Clínicas Importantes
Advertencias críticas para el paciente:
La hipoestesia cutánea en la región inguinal es una complicación esperada en más de la mitad de los pacientes sometidos a herniorrafia inguinal 4
Esta alteración sensorial puede ser permanente y no necesariamente mejora con el tiempo 4
La hipoestesia tiene baja especificidad para predecir dolor crónico postoperatorio (puede ocurrir sin dolor asociado) 4
Consideraciones técnicas:
La neurectomía profiláctica del nervio ilioinguinal disminuye la incidencia de dolor inguinal crónico pero no de manera estadísticamente significativa, y causa hipoestesia predecible en el área de distribución del nervio 3
La preservación nerviosa meticulosa, aunque deseable, no garantiza ausencia de hipoestesia postoperatoria debido a las múltiples variaciones anatómicas y mecanismos de lesión 1, 5