Kardiyak Kapak Enfeksiyonu İçin Ampirik Antibiyoterapi
Toplum kökenli natif kapak enfeksiyonunda ilaç alerjisi olmayan erişkin hastalarda ampirik tedavi olarak ampisilin (12 g/gün IV, 4-6 dozda) + (flu)kloksasilin veya oksasilin (12 g/gün IV, 4-6 dozda) + gentamisin (3 mg/kg/gün IV veya IM, tek dozda) başlanmalıdır. 1, 2
Natif Kapak Enfeksiyonu (Toplum Kökenli)
Birinci Basamak Tedavi
- Ampisilin: 12 g/gün IV, 4-6 bölünmüş dozda 1, 2, 3
- (Flu)kloksasilin veya oksasilin: 12 g/gün IV, 4-6 bölünmüş dozda 1, 2, 3
- Gentamisin: 3 mg/kg/gün IV veya IM, günde tek dozda 1, 2, 3
Bu kombinasyon stafilokoklar, streptokoklar ve enterokokları kapsayacak şekilde tasarlanmıştır. 1 Avrupa Kardiyoloji Derneği bu rejimi Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C olarak önermektedir. 1
Penisilin Alerjisi Olan Hastalar
- Vankomisin: 30-60 mg/kg/gün IV, 2-3 bölünmüş dozda 1, 2, 3
- Gentamisin: 3 mg/kg/gün IV veya IM, günde tek dozda 1, 2, 3
Bu alternatif rejim penisilin alerjisi olan hastalarda Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C olarak önerilmektedir. 1
Protez Kapak Enfeksiyonu veya Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyon
Erken Protez Kapak Enfeksiyonu (<12 ay ameliyat sonrası)
- Vankomisin: 30 mg/kg/gün IV, 2 bölünmüş dozda 1, 2
- Gentamisin: 3 mg/kg/gün IV veya IM, günde tek dozda 1, 2
- Rifampin: 900-1200 mg IV veya oral, 2-3 bölünmüş dozda 1, 2
Önemli uyarı: Rifampin sadece protez kapak enfeksiyonunda önerilir ve vankomisin ile gentamisin başlandıktan 3-5 gün sonra eklenmelidir. 1 Bu rejim metisilin dirençli stafilokokları, enterokokları ve ideal olarak HACEK dışı gram-negatif patojenleri kapsamalıdır. 1
Geç Protez Kapak Enfeksiyonu (≥12 ay ameliyat sonrası)
Natif kapak enfeksiyonu ile aynı tedavi protokolü uygulanır (ampisilin + kloksasilin + gentamisin). 1
Kan Kültürü Öncesi Kritik Adımlar
Kültür Alma Protokolü
- Antibiyotik başlamadan önce 30 dakika arayla 3 set kan kültürü alınmalıdır 2, 3
- Kültürler farklı venöz bölgelerden alınmalıdır 3
- Akut ağır hasta durumunda kültürler alındıktan hemen sonra ampirik tedavi başlanmalıdır 1, 2, 3
Özel Durumlar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Kan Kültürü Negatif Enfeksiyon
- Enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile konsültasyon mutlaka yapılmalıdır 1, 2
- Klinik yanıt yoksa antibiyotik spektrumu genişletilmeli, doksisiklin veya kinolon eklenmesi düşünülmelidir 1, 2
HACEK Organizmaları
- Seftriakson: 2 g/gün IV, natif kapakta 4 hafta, protez kapakta 6 hafta 1, 2
- Alternatif: Ampisilin (12 g/gün IV, 4-6 dozda) + gentamisin (3 mg/kg/gün), 4-6 hafta 1, 2
HACEK Dışı Gram-Negatif Bakteriler
- Beta-laktam + aminoglikozid kombinasyonu en az 6 hafta 1, 2
- Duyarlılığa göre kinolon veya kotrimoksazol eklenebilir 1, 2
- Bu nadir ve ciddi durumlar Endokardit Ekibi veya enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile tartışılmalıdır 1
Fungal Enfeksiyon
- Kombine antifungal tedavi + cerrahi kapak replasmanı gereklidir 1, 2
- Mortalite %50'nin üzerindedir 1, 2
İlaç Monitörizasyonu
Gentamisin ve Vankomisin Takibi
- Haftalık ilaç düzeyi ve böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır 2, 3
- Nefrotoksisite riski nedeniyle yakın takip esastır 3
- Gentamisin ve vankomisin dozları tablolarda belirtildiği şekilde monitörize edilmelidir 1
Tedavi Yanıtı Değerlendirmesi
- Kan kültürleri steril olana kadar tekrarlanmalıdır 3
- İlk 48 saat içinde patojen genellikle tanımlanır ve tedavi duyarlılık paternine göre ayarlanmalıdır 1
Tedavi Süresi
- Natif kapak enfeksiyonu genellikle 4-6 hafta antibiyotik tedavisi gerektirir 3
- Protez kapak enfeksiyonu minimum 6 hafta tedavi gerektirir 4
- Komplike sol taraf enfeksiyonlarında minimum 6 hafta önerilir 5
Kritik Klinik Tuzaklar
Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlarda
Bazı uzmanlar, MRSA prevalansının %5'in üzerinde olduğu ortamlarda, natif kapak sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonunda S. aureus tanımlanana kadar kloksasilin + vankomisin kombinasyonunu önermektedir. 1
Önceden Antibiyotik Kullanımı
Ampirik tedavi seçimi şu faktörlere göre yapılmalıdır: 1
- Önceki antibiyotik tedavisi
- Natif veya protez kapak (ve cerrahi zamanlaması)
- Enfeksiyon yeri (toplum, hastane, sağlık hizmeti ilişkili)
- Yerel epidemiyoloji ve direnç paternleri