Can fever occur solely as a reaction to epidural catheter placement, and how should it be managed?

Fiebre Asociada a la Colocación del Catéter Epidural

Sí, la fiebre puede ocurrir únicamente como reacción a la colocación del catéter epidural, siendo un fenómeno no infeccioso bien documentado que afecta hasta un tercio de las nulíparas con analgesia neuroaxial. 1

Mecanismo y Características de la Fiebre No Infecciosa

La fiebre relacionada con la analgesia epidural es un fenómeno distinto de la infección:

• La fiebre epidural ocurre en hasta 23.8% de las pacientes con analgesia neuroaxial, sin evidencia de infección subyacente 2
• El mecanismo es alteración de la termorregulación central causada por el bloqueo neuroaxial mismo, no por los anestésicos locales específicos 3
• La fiebre se desarrolla típicamente durante el trabajo de parto y no responde a profilaxis con acetaminofén, lo que confirma que no es mediada por mecanismos centrales de termorregulación convencionales 2

Un estudio retrospectivo comparando analgesia espinal continua versus epidural mostró tasas idénticas de fiebre (9.9% vs 11.1%, p=0.83), a pesar de diferencias marcadas en el consumo de bupivacaína, confirmando que la fiebre es resultado del bloqueo neuroaxial en sí, independiente de la dosis o concentración del anestésico local 3

Diferenciación Crítica: Fiebre Benigna vs Infección

Fiebre No Infecciosa (Más Común)

• Temperatura que aumenta gradualmente durante el trabajo de parto 1
• Ausencia de signos locales: sin eritema, calor, sensibilidad o drenaje purulento en el sitio de inserción 4
• Sin cefalea no posicional persistente o empeoramiento del dolor de espalda 4
• Sin déficits neurológicos nuevos 4

Infección Verdadera (Rara pero Grave)

Retire el catéter inmediatamente si presenta cualquiera de estos signos 4:

• Fiebre >38°C con dolor de espalda persistente o empeoramiento 4
• Signos locales de infección en el sitio de inserción 4
• Cefalea no posicional con fiebre progresiva 5
• Debilidad motora nueva en extremidades inferiores o disfunción vesical/intestinal 4

Manejo Algorítmico de la Fiebre Post-Epidural

Evaluación Inicial Obligatoria

Inspeccione diariamente el sitio de inserción buscando eritema, sensibilidad, calor o drenaje 4:

• Si todos los signos locales están ausentes y la paciente está neurológicamente intacta → probablemente fiebre no infecciosa
• Si cualquier signo local presente o dolor de espalda con fiebre → sospecha de infección

Protocolo para Fiebre Aislada Sin Signos de Alarma

• Monitoreo continuo de temperatura cada hora 2
• Vigilancia de signos de infección emergentes 4
• No se requiere remoción inmediata del catéter si está funcionando bien y sin signos locales
• Considere otras causas de fiebre (corioamnionitis, infección urinaria)

Protocolo para Fiebre CON Signos de Alarma

Actúe inmediatamente sin esperar fiebre alta o persistente 4:

1. Retire el catéter epidural de inmediato, independientemente de la severidad 4
2. Obtenga dos sets de hemocultivos antes de antibióticos: uno periférico y uno del lumen del catéter si aún está colocado 4
3. Cultive la punta del catéter usando técnica de placa rodante 4
4. Solicite biometría hemática completa, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva 4

Terapia Antibiótica Empírica

Para infección local leve (sin compromiso sistémico):

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas 4

Para fiebre con dolor de espalda (sin déficit neurológico):

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS cobertura gram-negativa (ceftriaxona 2g IV diario O cefepime 2g IV cada 8 horas) 4

Para sepsis severa o déficit neurológico:

• Terapia de amplio espectro: vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas MÁS cefepime 2g IV cada 8 horas O meropenem 1g IV cada 8 horas 4
• Obtenga resonancia magnética urgente de columna (tomografía si resonancia no disponible) 4
• Involucre neurocirugía/cirugía de columna para drenaje quirúrgico urgente si se confirma absceso epidural 4

Consideraciones Especiales en Población Obstétrica

El riesgo de infección con técnicas neuroaxiales en obstetricia es extremadamente bajo, pero las consecuencias potenciales (meningitis) son graves 5, 4

Un caso reportado de meningitis ocurrió cuando:

• El anestesiólogo no usó mascarilla facial durante la inserción 5
• El catéter permaneció in situ por 36 horas postparto 5
• La paciente desarrolló dolor de espalda, cefalea no posicional y fiebre progresiva con Staphylococcus epidermidis en líquido cefalorraquídeo 5

Prevención de Complicaciones Infecciosas

• Retire los catéteres intratecales lo antes posible después del parto para minimizar riesgo infeccioso 4
• La desconexión accidental no presenciada del catéter es indicación absoluta para remoción inmediata debido al riesgo aumentado de entrada de microorganismos 5, 4
• Mantenga integridad de conectores durante toda la duración de colocación del catéter 5

Trampas Comunes a Evitar

• No espere fiebre alta o persistente antes de actuar: cualquier signo local de infección o fiebre inexplicada requiere evaluación 4
• No asuma que fiebre con epidural siempre es benigna: aunque la fiebre no infecciosa es más común, la infección verdadera requiere acción inmediata 4, 6
• No retrase la imagen cuando hay dolor de espalda severo o cualquier signo neurológico: el absceso epidural requiere drenaje quirúrgico idealmente dentro de 24 horas para prevenir lesión neurológica permanente 4
• Siempre obtenga hemocultivos ANTES de administrar antibióticos para guiar la duración de la terapia 4
• Mantenga alto índice de sospecha en pacientes inmunocomprometidas, quienes pueden carecer de signos típicos de infección 4