For a type 2 diabetic patient taking dapagliflozin (Farxiga) 5 mg daily and extended‑release metformin 750 mg with an HbA1c of 5.8%, can the SGLT2 inhibitor be discontinued and the metformin dose increased as a cost‑effective alternative?

No, mantener Farxiga y optimizar metformina es la mejor estrategia

Con un HbA1c de 5.8% (por debajo del objetivo de <7%), no se debe descontinuar Farxiga (dapagliflozina) a pesar del costo, porque proporciona protección cardiovascular y renal independiente del control glucémico, y en su lugar se debe optimizar la dosis de metformina a 2000 mg diarios antes de considerar cualquier cambio. 1

Evaluación del control glucémico actual

• El HbA1c de 5.8% está significativamente por debajo del objetivo estándar de <7.0% para la mayoría de adultos con diabetes tipo 2, lo que indica un control glucémico excelente. 2
• La dosis actual de metformina de 750 mg es subterapéutica; la dosis óptima es 2000 mg diarios (hasta 2550 mg), que proporciona el mayor beneficio glucémico. 2
• Con este nivel de HbA1c, el enfoque debe cambiar de intensificación glucémica a protección de órganos diana (corazón y riñones). 1

Por qué mantener Farxiga es crítico

• Los inhibidores SGLT2 como dapagliflozina proporcionan protección cardiovascular y renal que es independiente de su efecto reductor de glucosa, lo que significa que sus beneficios persisten incluso cuando el HbA1c está en objetivo. 1
• La Mayo Clinic Proceedings enfatiza que dapagliflozina debe continuarse para beneficios cardiovasculares y renales incluso cuando el control glucémico es adecuado. 1
• Un estudio del Reino Unido demostró que agregar empagliflozina (otro SGLT2i) al tratamiento estándar resultó en ahorros generales de costos de atención médica y aumento de 1.2 años en la expectativa de vida promedio, compensando el costo inicial del medicamento. 1

Estrategia de optimización de metformina

• Aumentar metformina de 750 mg a 2000 mg diarios (1000 mg dos veces al día con las comidas) para maximizar su eficacia antes de considerar cualquier otro cambio. 2
• Escalar la dosis gradualmente agregando aproximadamente 500 mg cada semana para minimizar la intolerancia gastrointestinal. 2
• La metformina proporciona beneficios cardiovasculares adicionales y reduce los requerimientos de insulina cuando se usa en terapia combinada. 2

Consideraciones de función renal

• Antes de aumentar metformina, confirmar que la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) sea ≥30 mL/min/1.73 m²; metformina está contraindicada por debajo de este umbral. 2
• Dapagliflozina puede usarse de manera segura hasta TFGe >20 mL/min/1.73 m², mientras que metformina requiere >30 mL/min/1.73 m². 1

Alternativas de costo si es absolutamente necesario

Si el costo de Farxiga es verdaderamente prohibitivo a pesar de programas de asistencia del fabricante:

• Considerar cambiar a otro inhibidor SGLT2 genérico o de menor costo si está disponible en su región, en lugar de descontinuar la clase completamente. 1
• No reemplazar con sulfonilureas (como glipizida o glibenclamida), ya que aumentan marcadamente el riesgo de hipoglucemia (riesgo 7 veces mayor de eventos hipoglucémicos mayores) y mortalidad por todas las causas (hazard ratio ≈2.08) comparado con metformina. 2
• Los inhibidores DPP-4 son una alternativa de menor costo pero no proporcionan los beneficios cardiovasculares y renales de los SGLT2i. 3

Monitoreo y seguimiento

• Reevaluar HbA1c en 3 meses después de optimizar metformina para confirmar que el control glucémico se mantiene. 2
• Monitorear la función renal anualmente si es normal; si TFGe declina hacia 45 mL/min/1.73 m², aumentar la frecuencia de monitoreo a cada 3-6 meses. 2
• Verificar niveles de vitamina B12 periódicamente con uso prolongado de metformina, especialmente si se desarrolla anemia o neuropatía periférica. 2

Trampas clínicas a evitar

• No descontinuar Farxiga basándose únicamente en el costo sin explorar programas de asistencia del fabricante, opciones genéricas, o alternativas dentro de la misma clase. 1
• No agregar sulfonilureas cuando el HbA1c ya está en 5.8%, ya que esto aumentaría dramáticamente el riesgo de hipoglucemia sin beneficio clínico. 2
• No mantener metformina en dosis subterapéuticas (750 mg) cuando se puede optimizar a 2000 mg para maximizar beneficios cardiovasculares y glucémicos. 2
• No olvidar que en un paciente con HbA1c <7%, la prioridad terapéutica cambia de control glucémico a protección de órganos diana, lo que hace que Farxiga sea aún más valiosa. 1