Criterios Diagnósticos del Bloqueo de Rama Derecha
El diagnóstico de bloqueo de rama derecha completo requiere una duración del QRS ≥120 ms en adultos junto con morfología específica en las derivaciones precordiales derechas (patrón rsr', rsR' o rSR' en V1-V2) y ondas S anchas en derivaciones laterales (I y V6). 1
Bloqueo de Rama Derecha Completo (BRDHH Completo)
Los criterios diagnósticos establecidos por las guías AHA/ACCF/HRS incluyen 1:
Criterio de Duración del QRS
Criterios Morfológicos (Todos deben estar presentes)
En derivaciones precordiales derechas (V1 o V2):
- Patrón rsr', rsR', rSR', o raramente qR 1
- La deflexión R' o r' es usualmente más ancha que la onda R inicial 1
- En una minoría de pacientes puede verse una onda R ancha y frecuentemente mellada en V1 y/o V2 1
En derivaciones laterales (I y V6):
- Onda S de mayor duración que la onda R, o >40 ms en adultos 1
Tiempo al pico de la onda R:
- Normal en V5 y V6 pero >50 ms en V1 1
Bloqueo de Rama Derecha Incompleto (BRDHH Incompleto)
El BRDHH incompleto se define por los mismos criterios morfológicos del BRDHH completo pero con duración del QRS entre 110-119 ms en adultos. 1
Criterios Específicos por Edad 1:
- Adultos: QRS 110-119 ms con morfología de BRDHH 1
- Niños 4-16 años: QRS 90-100 ms con morfología de BRDHH 1
- Niños <8 años: QRS 86-90 ms con morfología de BRDHH 1
Consideración Especial en Niños
En niños, el BRDHH incompleto puede diagnosticarse cuando la deflexión terminal hacia la derecha es <40 ms pero ≥20 ms 1. Un patrón rsr' en V1 y V2 con duración normal del QRS es una variante normal en niños 1.
Trampas Diagnósticas y Consideraciones Clínicas
Diferenciación de Variantes Normales
El patrón de BRDHH incompleto puede estar presente en ausencia de cardiopatía, particularmente cuando la derivación V1 se registra más alta o más a la derecha de la posición normal y r' es <20 ms 1. Por esta razón, no se recomiendan los términos "rsr' normal" ya que su significado puede interpretarse de manera variable 1.
Distinción del Síndrome de Brugada
En pacientes con sospecha de síndrome de Brugada, es crucial distinguir el BRDHH incompleto de los patrones tipo 2 y 3 de Brugada 2. Criterios electrocardiográficos específicos, como el ángulo β (entre la pendiente ascendente de la onda S y la pendiente descendente de la onda r'), pueden ayudar en esta diferenciación 2.
Signos Tempranos de Progresión
Los signos tempranos de desarrollo de BRDHH incluyen 3, 4:
- Disminución de la amplitud de la onda S en V2 (100% de los casos) 3, 4
- Inversión de la relación SV1/SV2 (SV1 > SV2 en 93% de los casos) 3
- Melladura de la pendiente descendente o ascendente de la onda S (27%) 3
- Prolongación del QRS a ≥0.10 s (73%) 3
Bloqueo de Rama Enmascarado
El BRDHH asociado con bloqueo fascicular anterior izquierdo puede imitar un bloqueo de rama izquierda, especialmente cuando hay ausencia de onda S en derivación I y/o en V5-V6 (patrón de "bloqueo de rama enmascarado") 5. Esta situación puede ocurrir con hipertrofia ventricular izquierda o fibrosis miocárdica 5.
Relevancia Clínica del BRDHH Incompleto
Aunque frecuentemente considerado benigno, el BRDHH incompleto puede reflejar tensión del ventrículo derecho, hipertensión pulmonar o predisposición a arritmias como fibrilación auricular, especialmente en poblaciones de alto riesgo 6. En individuos de alto riesgo, puede tener significado clínico y pronóstico que justifique evaluación adicional 6.