How should I evaluate and manage an adult presenting with depressive (or anxiety‑dominant) mood symptoms without psychosis, including first‑line medication, psychotherapy, and special considerations for bipolar features, older adults, and treatment‑resistant cases?

Évaluation et Prise en Charge des Troubles de l'Humeur chez l'Adulte

Pour tout patient présentant des symptômes dépressifs ou anxieux, commencez par le dépistage du risque suicidaire immédiat, puis utilisez le PHQ-9 (seuil ≥8) pour la dépression et le GAD-7 (seuil ≥10) pour l'anxiété, en excluant d'abord les causes médicales réversibles avant d'initier un traitement combinant ISRS (sertraline 50 mg ou escitalopram 10 mg) et thérapie cognitivo-comportementale simultanément. 1, 2, 3

Évaluation Initiale Structurée

Dépistage du Risque Suicidaire (Priorité Absolue)

• Évaluez immédiatement le risque d'automutilation ou de danger pour autrui chez tous les patients - toute réponse positive nécessite une évaluation psychiatrique d'urgence avec observation individuelle continue 1, 2
• Les pensées suicidaires ne sont pas rares chez les patients déprimés modérés à sévères; c'est la fréquence et la spécificité des pensées qui déterminent le risque 1
• Les facteurs de risque élevé incluent: sexe masculin, âge <19 ou >45 ans, faible soutien social, antécédents de tentatives, maladies chroniques, et présence de psychose aiguë 4

Outils de Dépistage Validés

Pour la dépression:

• Utilisez le PHQ-9 en deux étapes: d'abord les 2 items sur l'humeur dépressive et l'anhédonie; si le score est ≥2, complétez les 7 items restants 1
• Un score PHQ-9 ≥8 indique une symptomatologie nécessitant une intervention (seuil plus sensible que le traditionnel ≥10) 1
• Score 8-14 = dépression modérée; score 15-19 = modérée à sévère; score ≥20 = sévère 1

Pour l'anxiété:

• Utilisez le GAD-7 pour dépister le trouble anxieux généralisé, le plus prévalent des troubles anxieux 1
• Score 5-9 = anxiété légère; score 10-14 = modérée; score ≥15 = sévère 2
• Les patients avec TAG peuvent présenter des "préoccupations" ou "peurs" plutôt que de l'anxiété per se, souvent disproportionnées par rapport au risque réel 1

Exclusion des Causes Médicales Réversibles

• Recherchez et traitez d'abord les causes médicales avant de confirmer un diagnostic psychiatrique: douleur non soulagée, fatigue, délirium (infection, déséquilibre électrolytique), troubles endocriniens 1, 2
• Identifiez les causes médicamenteuses ou liées aux substances (ex: interféron, alcool, drogues) qui peuvent induire ou exacerber les symptômes 1, 2
• Évaluez les comorbidités psychiatriques: 50-60% des patients avec trouble dépressif ont un trouble anxieux comorbide 1, 2

Évaluation de la Déficience Fonctionnelle

• Documentez l'altération fonctionnelle dans les domaines majeurs: travail, interactions sociales, activités quotidiennes 1, 2
• Identifiez les symptômes spécifiques: isolement, changements d'appétit, difficultés de concentration, troubles de la mémoire 2
• Déterminez la durée des symptômes dépressifs et les comorbidités sociodémographiques ou médicales 1

Prise en Charge selon la Sévérité

Symptomatologie Légère (PHQ-9: 1-7, GAD-7: 0-9)

• Fournissez une psychoéducation sur l'anxiété, la dépression et la gestion du stress 2, 3
• Proposez une auto-assistance guidée basée sur la TCC, incluant l'activation comportementale et la résolution de problèmes 1
• Recommandez un programme d'activité physique structurée comme intervention adjuvante 1, 3
• Aucune pharmacothérapie n'est généralement nécessaire à ce stade 1

Symptomatologie Modérée (PHQ-9: 8-14, GAD-7: 10-14)

Traitement pharmacologique de première ligne:

• Initiez immédiatement un ISRS sans attendre la disponibilité de la psychothérapie 2, 3
• Agents préférés: sertraline (débutez à 50 mg/jour) ou escitalopram (débutez à 10 mg/jour); titrez après une semaine si nécessaire 2, 3
• Le choix de l'antidépresseur doit être guidé par les profils d'effets secondaires, les interactions médicamenteuses, la réponse antérieure, l'âge du patient et la préférence 1

Psychothérapie simultanée:

• Référez simultanément à la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) délivrée par un professionnel de santé mentale agréé - la psychothérapie doit débuter en même temps que la médication 2, 3
• La TCC est un traitement de première ligne avec une efficacité comparable aux antidépresseurs 3
• Utilisez des protocoles TCC manualisés incluant: restructuration cognitive, activation comportementale, résolution de problèmes, et techniques de gestion du stress 1, 2

Symptomatologie Modérée à Sévère/Sévère (PHQ-9: ≥15, GAD-7: ≥15)

• Référence obligatoire immédiate à un professionnel de santé mentale (psychiatre ou psychologue) pour diagnostic et traitement 1
• Tous les patients avec score PHQ-9 dans la plage sévère ou modérée avec facteurs de risque pertinents nécessitent une évaluation diagnostique complète 1
• Utilisez des mesures avec fiabilité, validité établies ou des entretiens diagnostiques standardisés 1

Considérations Spéciales

Anxiété et Dépression Comorbides

• Lorsque l'anxiété et la dépression coexistent, priorisez le traitement de la dépression en premier - l'amélioration de la dépression conduit fréquemment au soulagement secondaire de l'anxiété 1, 2
• Les ISRS sont efficaces pour les deux conditions 3

Caractéristiques Bipolaires (Écueil Majeur)

• Ne prescrivez jamais d'antidépresseur en monothérapie si des caractéristiques bipolaires sont suspectées - risque de virage maniaque et déstabilisation de l'humeur 5, 6
• Établissez d'abord un traitement stabilisateur de l'humeur (lithium, anticonvulsivants spécifiques, antipsychotiques de deuxième génération) avant d'ajouter d'autres médicaments 5
• Le lithium a des preuves substantielles d'effets préventifs sur le comportement suicidaire dans le trouble bipolaire 7
• Les patients bipolaires passent plus de temps en dépression qu'en manie, avec risque accru de suicide et d'altération fonctionnelle 6

Personnes Âgées

• Soyez conscient de la difficulté de détecter la dépression chez l'adulte âgé 1
• Adaptez l'évaluation et le traitement pour les déficiences cognitives ou d'apprentissage 1
• Considérez les interactions médicamenteuses accrues et la sensibilité aux effets secondaires 1

Abus de Substances

• Évaluez systématiquement les patterns d'utilisation de substances, incluant l'alcool 2, 8
• L'échec à reconnaître les troubles de l'humeur dans le contexte d'abus de substances peut entraîner des taux de rechute accrus et un risque élevé de suicide complété 8
• Évitez les benzodiazépines chez les patients avec trouble bipolaire comorbide et trouble d'usage de substances 5
• Explorez les raisons spécifiques de non-observance: peur des effets secondaires, embarras, déni, préoccupations d'addiction, coût 2

Surveillance et Ajustement du Traitement

Suivi Structuré

• Réévaluez la réponse au traitement à 4 semaines puis à 8 semaines en utilisant les échelles GAD-7 et PHQ-9 2, 3
• Surveillez régulièrement l'observance médicamenteuse, les effets secondaires et le soulagement global des symptômes 1, 2, 3
• Assurez un suivi proactif pour confirmer la présence au premier rendez-vous de santé mentale et adresser les barrières aux soins 2

Résistance au Traitement

• Si amélioration minimale après 8 semaines malgré bonne observance, ajustez le traitement: augmentez la dose d'ISRS, changez pour un agent alternatif, ou intensifiez la composante psychothérapeutique 2, 3
• Envisagez la pharmacothérapie en plus de la psychothérapie pour les troubles de l'adaptation modérés à sévères avec symptômes significatifs 3

Pièges Courants à Éviter

• Ne rejetez jamais les préoccupations du patient sans évaluation appropriée - cela augmente l'anxiété et réduit la confiance 2
• Ne fournissez pas d'arrêt de travail sans référence - cela échoue à traiter la condition sous-jacente traitable 2
• Ne niez pas entièrement l'arrêt de travail - les troubles anxieux causant léthargie et fatigue représentent des conditions médicales authentiques avec altération fonctionnelle documentée 2
• Ne retardez pas le traitement pharmacologique en attendant la disponibilité de la psychothérapie 2
• Utilisez des évaluations et traitements culturellement sensibles dans la mesure du possible 1, 3