What is the recommended treatment for acute pelvic inflammatory disease in a sexually active woman of reproductive age?

Tratamiento de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Recomendación Principal

Para una mujer sexualmente activa en edad reproductiva con enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) leve a moderada, inicie inmediatamente tratamiento ambulatorio con ceftriaxona 250 mg IM en dosis única MÁS doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 14 días, considerando agregar metronidazol 500 mg oral dos veces al día durante 14 días para mejorar la cobertura anaeróbica. 1, 2, 3

Principios Fundamentales del Tratamiento

Inicio Inmediato de Antibióticos Empíricos

• No retrase el tratamiento esperando confirmación microbiológica: la EPI es un diagnóstico clínico que requiere terapia empírica inmediata al sospecharse en mujeres sexualmente activas con dolor pélvico y sensibilidad al movimiento cervical, uterino o anexial 1, 3
• El tratamiento temprano está directamente vinculado con la reducción de secuelas a largo plazo como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico 1, 4
• Cualquier régimen debe cubrir C. trachomatis, N. gonorrhoeae, anaerobios, bacilos gramnegativos y estreptococos 1, 2

Régimen Ambulatorio de Primera Línea

Esquema Recomendado para EPI Leve a Moderada

• Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única (o cefoxitina 2 g IM más probenecid 1 g oral simultáneamente) 1, 2, 3
• MÁS doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 14 días 1, 2, 3
• Considere agregar metronidazol 500 mg oral dos veces al día durante 14 días si hay vaginosis bacteriana presente, instrumentación uterina reciente, o para mejorar la cobertura anaeróbica 1, 3

Fundamento de la Selección de Antibióticos

• La doxiciclina es el tratamiento de elección para C. trachomatis, implicado en 30-50% de los casos de EPI 2, 3
• Las cefalosporinas proporcionan excelente cobertura contra N. gonorrhoeae 3
• La cobertura anaeróbica es esencial porque organismos como Bacteroides fragilis pueden causar daño tubárico y epitelial 1
• No utilice cefalosporinas orales: no existen datos que respalden su eficacia en el tratamiento de EPI 3

Trampa Común: Azitromicina

• No use azitromicina como componente del régimen oral para EPI: los datos son insuficientes para recomendarla según múltiples ediciones de las guías CDC 3
• La doxiciclina tiene eficacia comprobada a través de múltiples ensayos controlados aleatorizados 3
• En un análisis de sensibilidad de un estudio de alta calidad, la azitromicina probablemente mejora las tasas de curación en EPI leve-moderada comparada con doxiciclina (RR 1.35, IC 95% 1.10-1.67), pero esto no cambia las recomendaciones oficiales actuales 5

Seguimiento Crítico Obligatorio

Reevaluación a las 72 Horas

• Debe reevaluar clínicamente dentro de las 72 horas de iniciar el tratamiento para confirmar mejoría clínica (disminución de fiebre, reducción de sensibilidad abdominal, disminución de sensibilidad al movimiento cervical/uterino/anexial) 1, 3
• Si no hay mejoría dentro de las 72 horas, hospitalice inmediatamente para terapia parenteral y evaluación diagnóstica adicional 1, 3
• Realice nueva prueba para C. trachomatis y N. gonorrhoeae 4-6 semanas después de completar la terapia 3

Criterios Absolutos para Hospitalización

Indicaciones para Tratamiento Parenteral Intrahospitalario

Hospitalice cuando esté presente cualquiera de los siguientes criterios:

• Diagnóstico incierto o imposibilidad de excluir emergencias quirúrgicas (ej. apendicitis) 1, 2
• Embarazo 1, 2
• Sospecha o confirmación de absceso tubo-ovárico 1, 2
• Enfermedad grave con náusea, vómito o fiebre alta 1, 2
• Incapacidad para tolerar o adherirse a un régimen oral ambulatorio 1, 2
• Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo 1, 2
• Imposibilidad de garantizar seguimiento clínico dentro de las 72 horas 1, 2
• Pacientes adolescentes deben ser fuertemente consideradas para hospitalización debido a la impredecibilidad del cumplimiento terapéutico y las secuelas potencialmente graves a largo plazo 2

Regímenes Parenterales Intrahospitalarios

Régimen A – Preferido para la Mayoría de Pacientes Hospitalizadas

• Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas O cefotetan 2 g IV cada 12 horas 1, 2, 3
• MÁS doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12 horas 1, 2, 3
• Continúe la terapia IV por al menos 48 horas después de mejoría clínica sustancial 1, 2
• Luego cambie a doxiciclina oral 100 mg dos veces al día para completar un total de 14 días 1, 3

Régimen B – Alternativa para Enfermedad Grave o Absceso Tubo-Ovárico

• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas 1, 2, 3
• MÁS gentamicina: dosis de carga 2 mg/kg IV/IM seguida de mantenimiento 1.5 mg/kg cada 8 horas 1, 3
• Mantenga la terapia IV por al menos 48 horas después de mejoría 1, 2
• Luego transite a agentes orales apropiados para terminar el curso 1
• La clindamicina proporciona cobertura anaeróbica más completa que la doxiciclina, haciéndola preferible cuando hay absceso tubo-ovárico presente 1, 2, 3

Manejo de Parejas Sexuales

Tratamiento Empírico Obligatorio

• Todas las parejas sexuales de una mujer con diagnóstico de EPI deben ser evaluadas y tratadas empíricamente para C. trachomatis y N. gonorrhoeae, independientemente de la presencia de síntomas 1, 2
• Trate a todas las parejas sexuales dentro de los 60 días previos al inicio de los síntomas 3
• La falta de tratamiento de las parejas resulta en reinfección y fracaso del tratamiento 3

Consideraciones Regionales y Resistencia Antimicrobiana

• La elección de antibióticos debe reflejar los patrones locales de susceptibilidad antimicrobiana, especialmente para N. gonorrhoeae 1
• En regiones con alta resistencia a quinolonas, las cefalosporinas permanecen como los agentes preferidos 1

Trampas Comunes a Evitar

Errores Críticos en el Manejo

• No asuma que una prueba cervical negativa excluye infección del tracto genital superior: la infección gonocócica o por clamidia puede estar presente en el tracto superior incluso con cultivo cervical negativo 1
• No use terapia de dosis única o curso corto solamente (ej. solo una inyección IM): esto es inadecuado para EPI y aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento y secuelas a largo plazo 1
• No omita la cobertura anaeróbica: la naturaleza polimicrobiana de la EPI requiere terapia de amplio espectro incluyendo bacterias anaeróbicas asociadas con vaginosis bacteriana 3
• La continuación de la medicación después del alta hospitalaria es crucial para la erradicación completa de patógenos 1, 2

Consideraciones Especiales

Dispositivos Intrauterinos y VIH

• El tratamiento no cambia en pacientes con dispositivos intrauterinos o aquellas con VIH 4
• No es necesario remover el dispositivo intrauterino durante el tratamiento de EPI leve a moderada 4