Manejo Imediato do Infarto Agudo do Miocárdio
Administre aspirina 160-325 mg via oral imediatamente e obtenha um ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos da chegada - estas são as duas intervenções mais críticas que determinam o desfecho do paciente. 1
Avaliação Inicial (Primeiros 10 Minutos)
Ações simultâneas obrigatórias:
- ECG de 12 derivações em até 10 minutos para identificar elevação do segmento ST ≥1 mm em derivações contíguas ou bloqueio de ramo esquerdo novo 2, 1
- Monitorização cardíaca contínua com capacidade de desfibrilação disponível imediatamente para detectar arritmias potencialmente fatais 1, 2
- Aspirina 160-325 mg via oral sem demora - esta é a intervenção farmacológica isolada mais importante 1, 3
- Avaliação da saturação de oxigênio - administre oxigênio suplementar SOMENTE se SaO₂ <90% ou PaO₂ <60 mmHg 2, 1, 3
Armadilha crítica: Oxigênio de rotina em pacientes com SaO₂ ≥90% NÃO é recomendado e pode ser prejudicial devido ao aumento da lesão miocárdica 3, 2. A Sociedade Europeia de Cardiologia classifica isso como Classe III (prejudicial) com evidência nível B 3.
Manejo Farmacológico Imediato
Após aspirina, administre sequencialmente:
- Nitroglicerina sublingual (até 3 doses, 5 minutos entre cada) EXCETO se pressão arterial sistólica <90 mmHg ou frequência cardíaca <50 ou >100 bpm 1, 3
- Inibidor P2Y12 - ticagrelor ou prasugrel são preferíveis ao clopidogrel 1, 3
- Morfina intravenosa titulada para controle da dor, mas esteja ciente de que pode retardar a absorção de antiplaquetários orais 1, 3
Armadilha importante: Nitratos devem ser evitados em pacientes com infarto inferior com suspeita de envolvimento do ventrículo direito, pois podem causar hipotensão profunda 3.
Estratégia de Reperfusão (Decisão Baseada no ECG)
A decisão de reperfusão é tempo-dependente e segue este algoritmo:
Se ECG mostra elevação de ST ou BRE novo:
ICP primária é preferida se disponível dentro de 90 minutos do primeiro contato médico (tempo porta-balão ≤90 minutos) 2, 1
OU
Terapia fibrinolítica se ICP não puder ser realizada dentro de 120 minutos (tempo porta-agulha ≤30 minutos) 2, 1
O benefício máximo da reperfusão ocorre na primeira hora ("hora de ouro"), com 35 vidas salvas por 1.000 pacientes tratados na primeira hora 1, 4. O benefício diminui progressivamente, mas permanece definitivo até 12 horas 4.
Armadilha crítica: Não atrase o tratamento de reperfusão aguardando resultados de biomarcadores cardíacos quando o ECG mostra clara elevação do segmento ST 3, 4.
Anticoagulação
Durante ICP primária:
- Heparina não fracionada (enoxaparina ou bivalirudina podem ser alternativas) 2
Durante fibrinólise:
- Enoxaparina (heparina não fracionada pode ser alternativa) 2
Organização do Atendimento
Protocolos essenciais do sistema:
- Pacientes devem ser transferidos diretamente para centros com ICP 24/7, contornando o departamento de emergência 2
- Pacientes criticamente enfermos (parada cardíaca, taquiarritmias ventriculares repetitivas, bradicardia grave ou choque) devem ser levados a hospitais com cateterismo cardíaco e cirurgia cardíaca se isso não exigir tempo de transporte excessivo 2
- Atrasos relacionados a procedimentos administrativos hospitalares, como estabelecer cobertura de seguro, NÃO devem ser permitidos 2
- Em comunidades rurais, protocolos para iniciar terapia trombolítica antes da transferência são apropriados 2, 3
Janela Temporal Crítica
Metas de tempo absolutas:
- ECG: ≤10 minutos da chegada 2, 1
- Avaliação completa: ≤20 minutos 3
- Porta-balão (ICP): ≤90 minutos 1
- Porta-agulha (fibrinólise): ≤30 minutos 1
- Terapia de reperfusão: dentro de 12 horas do início dos sintomas 4
Armadilha temporal: Evite cateterismo dentro de 2-3 horas após administração de fibrinolítico devido ao aumento do risco de sangramento, a menos que seja necessária ICP de resgate 4.
Considerações Especiais
Pacientes com dor epigástrica: Dor epigástrica grave e indigestão inexplicada são manifestações reconhecidas de síndrome coronariana aguda e devem desencadear ativação imediata do protocolo de IM 4, 2.
Monitorização de arritmias: Capacidade de marca-passo transcutâneo deve estar imediatamente disponível para bradiarritmias; para bradicardia sintomática ou hemodinamicamente significativa, administre atropina 0,5-1,0 mg IV (pode repetir até máximo de 3 mg) 3.
Consulta cardiológica: Quando o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio é menos certo, consulta com cardiologista ou internista imediatamente disponível deve ser obtida. Esforços prolongados para consultar o médico particular do paciente são inadequados se isso resultar em atraso significativo no início da terapia específica 2.