Melhor Tratamento para Insuficiência Adrenal
O tratamento padrão da insuficiência adrenal consiste em hidrocortisona 15-25 mg/dia dividida em 2-3 doses, com fludrocortisona 50-200 μg/dia adicionada para insuficiência adrenal primária. 1, 2
Reposição de Glicocorticoides
Escolha do Medicamento e Dosagem
- A hidrocortisona é o glicocorticoide preferido porque mimetiza mais fielmente a secreção fisiológica de cortisol, ao contrário dos análogos sintéticos de longa ação 1, 2
- A dose total diária deve ser 15-25 mg de hidrocortisona dividida em 2-3 doses, com o esquema ideal sendo: 10 mg ao acordar + 5 mg ao meio-dia + 2,5 mg no início da tarde 2
- O momento crítico é a primeira dose imediatamente ao acordar, e a última dose deve ser administrada pelo menos 6 horas antes de dormir para evitar distúrbios do sono 2
- Alternativas incluem acetato de cortisona 25-37,5 mg/dia em doses divididas (requer conversão hepática) ou prednisona 3-5 mg/dia 1, 2
Sinais de Dosagem Inadequada
- Sobre-reposição: ganho de peso, insônia e edema periférico indicam excesso de glicocorticoide e requerem redução da dose 1, 2
- Sub-reposição: letargia/fadiga, náusea ou falta de apetite, perda de peso e aumento da pigmentação sugerem dosagem insuficiente 1, 2
- O monitoramento deve basear-se principalmente na avaliação clínica, pois ACTH plasmático e cortisol sérico não são parâmetros úteis para ajuste de dose 1
Reposição de Mineralocorticoides (Apenas Insuficiência Adrenal Primária)
- Todos os pacientes com insuficiência adrenal primária requerem fludrocortisona 50-200 μg uma vez ao dia ao acordar 2
- Doses mais altas, até 500 μg diariamente, podem ser necessárias em crianças, adultos jovens ou durante o terceiro trimestre da gravidez 2
- A adequação deve ser avaliada por: desejos de sal, pressão arterial ortostática, edema periférico e atividade da renina plasmática na faixa superior do normal 1, 3
- A ingestão irrestrita de sal é essencial para compensar a perda renal aumentada de sódio 1, 2
Manejo Durante Doença Aguda e Estresse
Doença Menor com Febre
- Dobrar ou triplicar a dose habitual de glicocorticoide durante doença menor com febre 2
- Os pacientes devem aumentar as doses durante doenças intercorrentes, vômitos, lesões ou outros estressores 2
Cirurgia de Grande Porte
- Administrar hidrocortisona 100 mg IM antes da anestesia 2
- Continuar 100 mg IM a cada 6 horas até que seja possível tomar medicamentos orais 2
Crise Adrenal Aguda
- NUNCA atrasar o tratamento de suspeita de crise adrenal aguda para procedimentos diagnósticos 4, 2
- Administrar imediatamente bolus intravenoso de hidrocortisona 100 mg combinado com infusão rápida de solução salina isotônica a aproximadamente 1 L por hora 4, 2
- Se possível, obter amostras de sangue para cortisol e ACTH antes de administrar esteroides, mas o tratamento deve prosseguir sem aguardar resultados laboratoriais 4
Prevenção de Crise Adrenal
- Todos os pacientes devem usar identificação médica de alerta (pulseira ou colar) indicando insuficiência adrenal 2
- Carregar hidrocortisona injetável de emergência 100 mg IM e saber como auto-administrar 2
- A educação inadequada do paciente sobre dosagem de estresse é um contribuinte frequente para crises adrenais recorrentes 2
Monitoramento e Acompanhamento
- A avaliação anual deve incluir: sintomas, peso e pressão arterial, além de sódio sérico, potássio, glicose, HbA1c e hemograma completo 2
- Testes de função tireoidiana e níveis de vitamina B12 devem ser rastreados anualmente para detectar condições autoimunes associadas 2
- Avaliação clínica regular focando em níveis de energia, concentração mental, mudanças de pigmentação e peso é necessária 1
Considerações Especiais
Gravidez
- A dose de hidrocortisona pode precisar ser aumentada em 2,5-10 mg diariamente durante o terceiro trimestre 2
- A dose de fludrocortisona frequentemente precisa ser aumentada devido aos efeitos antimineralocorticoides da progesterona 2
Hipopituitarismo Concomitante
- ARMADILHA CRÍTICA: A reposição de hormônio tireoidiano nunca deve ser iniciada antes da reposição adequada de glicocorticoide em pacientes com deficiências hormonais múltiplas, pois isso pode desencadear crise adrenal 2
- Os corticosteroides devem ser iniciados vários dias antes da reposição de hormônio tireoidiano 4
Interações Medicamentosas
- Indutores de CYP3A4 (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, barbitúricos) aumentam a depuração de hidrocortisona e podem necessitar doses de reposição mais altas 2
- Inibidores de CYP3A4 (suco de toranja, alcaçuz) diminuem a depuração de hidrocortisona e podem requerer redução da dose 2
Terapia ao Longo da Vida
- Pacientes com insuficiência adrenal confirmada requerem terapia de reposição com hidrocortisona ao longo da vida, que não é um tratamento temporário 2
- Nunca tentar descontinuar a hidrocortisona em pacientes com insuficiência adrenal primária ou secundária confirmada de causas não iatrogênicas, pois essas condições são permanentes e a interrupção da terapia de reposição precipitará crise adrenal com risco de vida 2