In a 79-year-old patient with chronic insomnia who has not responded to low-dose doxepin, which hypnotic agents are most appropriate and carry the lowest risk in older adults?

Doxépine à faible dose : l'option la plus sûre après échec de la doxépine

Chez une patiente de 79 ans avec insomnie chronique n'ayant pas répondu à la doxépine, le ramelteon 8 mg ou le suvorexant 10 mg représentent les hypnotiques les plus appropriés et les plus sûrs, avec le ramelteon préféré en première intention en raison de l'absence totale de potentiel d'abus et de risque minimal de chutes.

Clarification importante sur la doxépine

• Si la patiente a reçu de la doxépine à dose antidépressive (25–300 mg), elle n'a jamais reçu le bon traitement : la doxépine hypnotique à faible dose (3–6 mg) agit par un mécanisme complètement différent (antagonisme sélectif H₁-histaminergique) et devrait être essayée en premier si elle n'a jamais été utilisée à cette posologie 1, 2.
• La doxépine 3–6 mg réduit les réveils nocturnes de 22–23 minutes, améliore le temps de sommeil total de 26–32 minutes, et présente un profil d'effets indésirables comparable au placebo sans potentiel d'abus 1, 2.
• Commencer par 3 mg au coucher ; si insuffisant après 1–2 semaines, augmenter à 6 mg 1, 2.

Options pharmacologiques les plus sûres pour les personnes âgées

Première ligne : Ramelteon 8 mg

• Le ramelteon est l'hypnotique le plus sûr pour les personnes âgées : agoniste des récepteurs de la mélatonine sans classification DEA, sans potentiel d'abus, sans symptômes de sevrage, et sans risque accru de chutes ou de troubles cognitifs 1, 3.
• Efficace pour l'insomnie d'endormissement avec effets indésirables minimes 1, 3.
• Particulièrement approprié pour les patientes ayant des antécédents de troubles liés à l'usage de substances ou un risque élevé de chutes 1, 3.

Première ligne alternative : Suvorexant 10 mg

• Le suvorexant (antagoniste des récepteurs de l'orexine) réduit les réveils nocturnes de 16–28 minutes avec un risque plus faible d'atteinte cognitive et psychomotrice que les benzodiazépines ou les Z-drugs 1, 3.
• Efficace pour le maintien du sommeil avec effets secondaires légers (principalement somnolence) 1, 3.
• Commencer par 10 mg chez les personnes âgées (pas 20 mg) en raison de la sensibilité accrue 1.

Deuxième ligne : Eszopiclone 1–2 mg

• Dose maximale de 2 mg chez les personnes âgées (jamais 3 mg) en raison du risque accru de chutes, de troubles cognitifs et de comportements complexes pendant le sommeil 1, 3.
• Améliore l'endormissement et le maintien du sommeil, augmentant le temps de sommeil total de 28–57 minutes 1, 3.
• Utilisation à court terme uniquement (≤4 semaines) selon l'étiquetage FDA ; les données au-delà de 4 semaines sont insuffisantes 1, 3.

Deuxième ligne : Zolpidem 5 mg

• Dose maximale de 5 mg chez les personnes âgées (jamais 10 mg) pour réduire le risque de chutes et de troubles cognitifs 1, 3.
• Réduit la latence d'endormissement d'environ 25 minutes et augmente le temps de sommeil total de 29 minutes 1, 3.
• Prendre dans les 30 minutes avant le coucher avec au moins 7 heures restantes avant le réveil prévu 1, 4.

Deuxième ligne : Zaleplon 5 mg

• Dose maximale de 5 mg chez les personnes âgées en raison de la sensibilité accrue 1, 4.
• Demi-vie ultra-courte (~1 heure) appropriée pour l'endormissement avec sédation résiduelle minimale le lendemain 1, 4.
• Peut être pris au milieu de la nuit si ≥4 heures restent avant le réveil 1, 4.

Médicaments à ÉVITER absolument chez les personnes âgées

Benzodiazépines (lorazépam, témazépam, clonazépam, diazépam)

• L'American Geriatrics Society recommande fortement d'éviter toutes les benzodiazépines en raison des risques inacceptables de dépendance, de chutes, de troubles cognitifs, de dépression respiratoire et d'augmentation du risque de démence 1.
• Les demi-vies longues entraînent une accumulation médicamenteuse, une sédation diurne prolongée et un risque accru de chutes et de troubles cognitifs 1, 3.
• Les données observationnelles associent l'utilisation de benzodiazépines à un risque accru de démence, de fractures et de blessures graves 1, 3.

Trazodone

• L'American Academy of Sleep Medicine recommande explicitement de NE PAS utiliser la trazodone pour l'insomnie : réduction de seulement ~10 minutes de la latence d'endormissement et ~8 minutes des réveils nocturnes, sans amélioration de la qualité subjective du sommeil 1, 3.
• Effets indésirables chez ~75 % des personnes âgées (céphalées, somnolence) avec risques d'hypotension orthostatique, d'arythmies cardiaques et de priapisme 1, 3.
• Contre-indiquée chez les patientes cardiaques en raison du risque d'arythmies, de prolongation du QT et de torsades de pointes 1.

Antihistaminiques en vente libre (diphenhydramine, doxylamine)

• Effets anticholinergiques puissants : confusion, rétention urinaire, constipation, risque de chutes, sédation diurne et délire 1, 3.
• Développement de tolérance après seulement 3–4 jours d'utilisation 1, 3.
• Fortement déconseillés par l'American Academy of Sleep Medicine et l'American Geriatrics Society 1, 3.

Antipsychotiques (quétiapine, olanzapine)

• Avertissement de la FDA : augmentation d'environ deux fois du risque de mortalité chez les personnes âgées, principalement par causes cardiovasculaires ou infectieuses 1, 3.
• Risques de prise de poids, de dysrégulation métabolique, de symptômes extrapyramidaux et de complications neurologiques 1, 3.
• Preuves faibles d'efficacité pour l'insomnie 1, 3.

Thérapie comportementale : TOUJOURS en première ligne

• La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie (TCC-I) doit être initiée AVANT ou EN MÊME TEMPS que tout médicament : elle offre des résultats à long terme supérieurs avec des bénéfices maintenus après l'arrêt du médicament 1, 3.
• Composantes essentielles de la TCC-I : contrôle du stimulus (quitter le lit si incapable de dormir après ~20 minutes), restriction du sommeil (temps au lit ≈ temps de sommeil réel + 30 min), techniques de relaxation et restructuration cognitive 1, 3.
• La TCC-I peut être dispensée par thérapie individuelle, séances de groupe, programmes téléphoniques, modules en ligne ou livres d'auto-assistance — tous démontrent une efficacité comparable 1, 3.

Algorithme de traitement pratique

1. Clarifier la dose de doxépine précédente : si >6 mg, essayer d'abord la doxépine 3–6 mg à faible dose 1, 2.
2. Initier ou optimiser la TCC-I immédiatement pour toutes les patientes souffrant d'insomnie chronique 1, 3.
3. Si la doxépine à faible dose a échoué ou n'est pas appropriée :
   • Insomnie d'endormissement → ramelteon 8 mg (option la plus sûre) ou zaleplon 5 mg 1, 3.
   • Insomnie de maintien → suvorexant 10 mg (option la plus sûre) ou doxépine 3–6 mg si non essayée 1, 3.
   • Insomnie combinée → eszopiclone 1–2 mg ou zolpidem 5 mg 1, 3.
4. Réévaluer après 1–2 semaines : évaluer la latence d'endormissement, le temps de sommeil total, les réveils nocturnes, le fonctionnement diurne et les effets indésirables 1, 3.
5. Utiliser la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte (généralement ≤4 semaines pour l'insomnie aiguë) ; envisager un sevrage progressif après 3–6 mois si efficace 1, 3.

Surveillance de la sécurité et considérations spéciales

• Surveiller les comportements complexes pendant le sommeil (conduite en dormant, marche en dormant, alimentation en dormant) à chaque visite ; arrêter immédiatement le médicament si ces comportements se produisent 1, 3.
• Évaluer le risque de chutes à chaque suivi : tous les hypnotiques augmentent le risque de chutes et de fractures chez les personnes âgées 1, 3.
• Éviter l'alcool pendant l'utilisation de tout hypnotique : augmente considérablement le risque de comportements complexes pendant le sommeil et de dépression respiratoire 1, 3.
• Si l'insomnie persiste au-delà de 7–10 jours malgré le traitement, évaluer les troubles du sommeil sous-jacents (apnée du sommeil, syndrome des jambes sans repos, troubles du rythme circadien) 1, 3.

Pièges courants à éviter

• Initier un hypnotique sans d'abord mettre en œuvre la TCC-I : la thérapie comportementale offre des bénéfices plus durables que les médicaments seuls 1, 3.
• Utiliser des doses pour adultes chez les personnes âgées : le dosage ajusté à l'âge (eszopiclone ≤2 mg, zolpidem ≤5 mg, zaleplon ≤5 mg) est essentiel pour réduire le risque de chutes 1, 3, 4.
• Combiner plusieurs agents sédatifs : augmente considérablement le risque de dépression respiratoire, de troubles cognitifs, de chutes et de comportements complexes pendant le sommeil 1, 3.
• Ne pas réévaluer régulièrement la pharmacothérapie (toutes les 2–4 semaines) pour évaluer l'efficacité, les effets secondaires et planifier le sevrage 1, 3.
• Prescrire de la trazodone, des antihistaminiques en vente libre, des antipsychotiques ou des benzodiazépines traditionnelles malgré le manque d'efficacité et les préoccupations importantes en matière de sécurité 1, 3.