Sim, a apneia obstrutiva do sono pode causar hipertensão resistente e refratária
A apneia obstrutiva do sono é uma causa extremamente comum de hipertensão resistente, afetando ≥80% dos pacientes cuja pressão arterial permanece descontrolada apesar de múltiplos medicamentos, e deve ser ativamente investigada em todos os pacientes com hipertensão resistente. 1, 2
Evidência da Associação
Prevalência e Risco
A apneia obstrutiva do sono está presente em aproximadamente 80% ou mais dos adultos com hipertensão resistente, estabelecendo-a como uma das causas mais frequentes desta condição 1, 2
Estudos observacionais prospectivos demonstram que a apneia obstrutiva do sono não tratada prediz independentemente o desenvolvimento de hipertensão incidente em indivíduos previamente normotensos, estabelecendo a apneia como um fator de risco independente 2
As diretrizes europeias de 2007 identificam especificamente a apneia obstrutiva do sono como uma causa não infrequente de hipertensão resistente 1
Mecanismos Fisiopatológicos
A hipoxemia intermitente e o aumento da resistência das vias aéreas superiores durante os episódios apneicos induzem aumento sustentado da atividade do sistema nervoso simpático, elevando a pressão arterial através de múltiplas vias: aumento do débito cardíaco, elevação da resistência vascular periférica e retenção hídrica aumentada 2, 3
Esta hiperatividade simpática se torna um estado crônico que mantém a pressão arterial elevada durante todo o ciclo de 24 horas, não apenas durante o sono 2, 3
Os efeitos a longo prazo da hipoxia noturna, estimulação dos quimiorreceptores e privação do sono contribuem para a refratariedade ao tratamento 1
Abordagem Clínica
Quando Suspeitar
Investigue apneia obstrutiva do sono em todo paciente com:
- Pressão arterial ≥140/90 mmHg apesar de três medicamentos em doses adequadas (incluindo um diurético) 1
- Hipertensão refratária (≥5 medicamentos incluindo diurético tiazídico de longa ação e antagonista mineralocorticoide) 4
- Paciente de meia-idade com sobrepeso ou obesidade 5
Impacto do Tratamento com CPAP
Armadilha crítica: O CPAP tem eficácia limitada na redução da pressão arterial, mas permanece importante para redução de eventos cardiovasculares.
O CPAP produz apenas reduções modestas da pressão arterial de 2-3 mmHg em média, com eficácia dependente da adesão do paciente, gravidade da apneia e presença de sonolência diurna 1, 2
A terapia farmacológica anti-hipertensiva permanece essencial mesmo quando a apneia obstrutiva do sono é adequadamente tratada com CPAP 2
Apesar da redução mínima da pressão arterial, o CPAP reduz significativamente eventos cardiovasculares (hazard ratio ajustado de 0,34; IC 95%, 0,20-0,58) 2
Estudos randomizados bem desenhados demonstraram que CPAP mais cuidado usual, comparado ao cuidado usual isolado, não preveniu eventos cardiovasculares em pacientes com apneia moderada-grave e doença cardiovascular estabelecida 1
Estratégia Terapêutica Farmacológica
Escolha de Anti-hipertensivos na Presença de Apneia
Devido ao aumento da atividade simpática e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, classes específicas de anti-hipertensivos são mais eficazes:
Betabloqueadores (β-1 seletivos) reduzem a pressão arterial mais efetivamente que diuréticos tiazídicos em pacientes com apneia obstrutiva do sono, devido à hiperatividade simpática sustentada 6, 7
Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina II são geralmente eficazes para reduzir a pressão arterial em pacientes hipertensos com apneia 6, 7
Espironolactona produz boa resposta anti-hipertensiva em pacientes com apneia e hipertensão resistente, sendo particularmente eficaz quando adicionada como quarto ou quinto agente 6, 7, 8
Algoritmo Prático
- Primeira linha: Inibidor da ECA ou BRA + bloqueador de canal de cálcio + diurético tiazídico em dose baixa
- Segunda linha: Adicionar betabloqueador β-1 seletivo (considerando a hiperatividade simpática)
- Terceira linha: Adicionar espironolactona (especialmente eficaz em hipertensão resistente com apneia)
- Considerar: Anti-hipertensivos de ação mais curta à noite para tratar especificamente a hipertensão noturna 6
Considerações Importantes
Encaminhe para especialista ou centro de hipertensão quando a hipertensão permanece resistente, pois está frequentemente associada a dano orgânico subclínico e alto risco cardiovascular adicionado 1
Exclua outras causas de hipertensão resistente: má adesão medicamentosa, abuso de álcool, estenose de artéria renal oculta, hiperaldosteronismo primário, sobrecarga de volume e hipertensão do avental branco 1
A gravidade da apneia obstrutiva do sono correlaciona-se diretamente com o controle da pressão arterial, com homens apresentando apneia mais grave em hipertensão refratária comparado à hipertensão resistente controlada 4, 5