What is the current consensus for managing arterial hypertension in a middle‑aged overweight patient who is already receiving an ACE inhibitor (or angiotensin‑II receptor blocker), a calcium‑channel blocker, and a thiazide‑type diuretic but remains uncontrolled?

Tratamento da Hipertensão Arterial Não Controlada em Terapia Tripla

Recomendação Direta

Para um paciente de meia-idade com sobrepeso que permanece hipertenso apesar de receber um inibidor da ECA (ou BRA), um bloqueador dos canais de cálcio e um diurético tiazídico, adicione espironolactona 25-50 mg diariamente como o quarto agente preferencial para hipertensão resistente. 1

Confirmação da Hipertensão Resistente

Antes de adicionar um quarto medicamento, confirme que:

• A pressão arterial permanece ≥140/90 mmHg apesar da terapia tripla otimizada (BRA ou IECA + bloqueador dos canais de cálcio + diurético tiazídico em doses máximas toleradas) 1
• A adesão medicamentosa foi verificada, pois a não adesão é a causa mais comum de resistência aparente ao tratamento 1
• Causas secundárias de hipertensão foram excluídas (aldosteronismo primário, estenose de artéria renal, apneia obstrutiva do sono) 1
• Medicamentos interferentes foram identificados (AINEs, descongestionantes, contraceptivos orais, corticosteroides sistêmicos) 1

Espironolactona como Quarto Agente

A espironolactona 25-50 mg diariamente é o agente de quarta linha preferencial para hipertensão resistente, proporcionando reduções adicionais de aproximadamente 20-25 mmHg na pressão sistólica e 10-12 mmHg na diastólica quando adicionada à terapia tripla. 1

Justificativa Fisiopatológica

• A retenção de volume excessiva e o excesso de aldosterona subjazem à maioria dos casos de hipertensão resistente 2, 3
• A espironolactona aborda a expansão de volume oculta que comumente sustenta a resistência ao tratamento 1
• Estudos recentes demonstraram que doses baixas de antagonistas da aldosterona, quando adicionados a regimes multimedicamentosos que incluem um diurético tiazídico e um IECA ou BRA, fornecem redução adicional significativa da pressão arterial 2

Monitoramento Essencial

• Verifique o potássio sérico e a creatinina 2-4 semanas após iniciar a espironolactona, pois o risco de hipercalemia aumenta quando combinado com IECA ou BRA 1, 4
• O risco de hipercalemia é maior em pacientes com doença renal crônica, diabetes, idosos e aqueles já recebendo IECA ou BRA 2
• Reavalie a pressão arterial dentro de 2-4 semanas após adicionar espironolactona, com o objetivo de atingir a pressão alvo dentro de 3 meses 1

Efeitos Adversos

• O efeito adverso mais comum da espironolactona em baixa dose é a sensibilidade mamária, ocorrendo em cerca de 10% dos homens 2
• A hipercalemia é incomum, mas pode ocorrer, necessitando monitoramento bioquímico 2

Otimização do Diurético Antes da Quarta Linha

Antes de adicionar espironolactona, considere substituir hidroclorotiazida por clortalidona 12,5-25 mg diariamente, pois a clortalidona fornece controle superior da pressão arterial de 24 horas e dados mais robustos de desfechos cardiovasculares. 1, 2

• A clortalidona deve ser preferencialmente usada em pacientes com hipertensão resistente, particularmente se o paciente permanecer descontrolado com hidroclorotiazida 2
• A clortalidona proporciona redução significativamente maior da pressão arterial ambulatorial de 24 horas do que a hidroclorotiazida 1

Metas de Pressão Arterial

• A pressão arterial alvo é <140/90 mmHg no mínimo, idealmente <130/80 mmHg para a maioria dos pacientes 1
• Para pacientes de alto risco (diabetes, doença renal crônica, doença cardiovascular estabelecida), a meta é <130/80 mmHg 1

Modificações do Estilo de Vida (Adjuvantes Essenciais)

• Restrição de sódio para <2 g/dia produz redução sistólica de 5-10 mmHg e aumenta a eficácia de todas as classes anti-hipertensivas 1
• Perda de peso se IMC ≥25 kg/m²—perder aproximadamente 10 kg reduz a pressão arterial em cerca de 6/4,6 mmHg 1
• Dieta DASH reduz a pressão arterial em aproximadamente 11,4/5 mmHg 1
• Exercício aeróbico regular (≥30 minutos na maioria dos dias) reduz a pressão arterial em aproximadamente 4/3 mmHg 1
• Limitar o álcool a ≤2 doses/dia para homens e ≤1 dose/dia para mulheres 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• Não adicione um betabloqueador como quarto agente, a menos que existam indicações convincentes (angina, pós-infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, fibrilação atrial necessitando controle de frequência) 1
• Não combine um IECA com um BRA (bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina), pois isso aumenta eventos adversos (hipercalemia, lesão renal aguda) sem benefício cardiovascular adicional 1
• Não atrase a intensificação do tratamento—a hipertensão não controlada requer ação imediata dentro de 2-4 semanas para reduzir o risco cardiovascular 1
• Não assuma falha do tratamento sem primeiro confirmar a adesão e excluir causas secundárias ou substâncias interferentes 1

Agentes Alternativos de Quarta Linha

Se a espironolactona for contraindicada ou não tolerada, considere:

• Eplerenona 50-200 mg diariamente (menos ginecomastia que espironolactona) 1
• Amilorida 1
• Doxazosina 1
• Betabloqueadores (apenas se indicações convincentes) 1

Algoritmo de Tratamento Estruturado

1. Confirme hipertensão resistente verdadeira (PA ≥140/90 mmHg em terapia tripla otimizada)
2. Verifique adesão medicamentosa e exclua causas secundárias
3. Otimize o diurético: substitua hidroclorotiazida por clortalidona se ainda não feito
4. Adicione espironolactona 25-50 mg diariamente como quarto agente preferencial
5. Monitore potássio e creatinina em 2-4 semanas
6. Reavalie PA em 2-4 semanas, ajustando conforme necessário
7. Reforce modificações do estilo de vida (restrição de sódio, perda de peso, exercício)
8. Considere encaminhamento a especialista em hipertensão se PA permanecer ≥160/100 mmHg apesar de terapia com quatro medicamentos 1