What is the appropriate intravenous methadone dose and dosing interval for an opioid‑naïve adult?

Dosis de Metadona Endovenosa en Adultos sin Tolerancia a Opioides

Para adultos sin tolerancia previa a opioides, la dosis inicial de metadona endovenosa es de 2.5–10 mg, con una duración de efecto de 4–12 horas. 1

Protocolo de Dosificación Inicial

La metadona endovenosa debe iniciarse con extrema precaución debido a sus propiedades farmacocinéticas únicas:

• Dosis de inicio: 2.5–10 mg IV para adultos sin tolerancia a opioides 1
• Intervalo de dosificación: Cada 4–12 horas según respuesta clínica 1
• Dosis máxima inicial: No debe exceder 10 mg en pacientes sin tolerancia 1

Consideraciones Críticas de Farmacocinética

La metadona presenta características farmacocinéticas que la diferencian de otros opioides y requieren vigilancia especial:

• Vida media prolongada: 8–59 horas (comparado con 1–5 horas de morfina), con variabilidad interindividual hasta 17 veces 2, 3
• Tiempo para estado estable: 3–5 días de dosificación continua 2
• Depresión respiratoria: Los efectos depresores respiratorios máximos ocurren más tarde y persisten más tiempo que los efectos analgésicos 2
• Acumulación hepática: Con dosis repetidas, la metadona se retiene en el hígado y se libera lentamente, prolongando la duración de acción 2

Titulación y Ajustes de Dosis

El bolo efectivo promedio para lograr analgesia aceptable es de 9 mg (rango 5–15 mg), seguido de infusión continua. 4

Protocolo de Titulación para Dolor Severo

Cuando se requiere control rápido del dolor:

• Bolo inicial: Administrar bajo supervisión cuando no haya signos de sedación o intoxicación 2
• Evaluación: Esperar 2–4 horas para evaluación adicional cuando se alcancen niveles máximos 2
• Dosis adicional: 5–10 mg adicionales si los síntomas no están suprimidos 2
• Infusión continua: La dosis efectiva del bolo se multiplica por 3 para establecer la dosis diaria IV en infusión continua (promedio 27.6 mg/día) 4

Ajustes para Poblaciones Especiales

Pacientes ancianos (>70 años):

• Reducir la dosis inicial en 30–50% debido a disminución del aclaramiento y mayor sensibilidad a opioides 5
• Comenzar con aproximadamente 2 mg 5

Insuficiencia renal:

• Iniciar con 25–50% de la dosis habitual para evitar acumulación de metabolitos 5
• La metadona y morfina deben usarse con precaución por acumulación de metabolitos renalmente eliminados 1

Pacientes frágiles o de bajo peso:

• Usar el extremo inferior del rango de dosificación (2.5 mg) 1, 5

Conversión de Metadona IV a Oral

La relación de conversión de metadona IV a oral es aproximadamente 1:1.2 a 1:1.7. 4

Protocolo de conversión:

• Relación inicial: Multiplicar la dosis diaria IV por 1.2 para obtener la dosis oral equivalente 4
• Ajustes posteriores: Realizar cambios según necesidades clínicas hasta estabilización 4
• Tiempo de estabilización: Mediana de 7 días (rango 6–9) antes del alta hospitalaria 4

Relaciones de Potencia con Otros Opioides

Metadona IV a morfina oral equivalente: 1:13.5 (IC 95%: 6.6–20.5) 6

Conversiones importantes:

• Fentanyl a metadona: Relación asumida de 100:1 1
• Morfina a metadona: Aproximadamente equipotentes (relación 2:1 para conversión oral) 1
• Diferencia IV vs oral: Existe diferencia significativa en potencia analgésica entre metadona IV y oral 6

Trampas Comunes y Precauciones

Errores Fatales a Evitar

• Nunca iniciar con ≥20 mg en pacientes sin tolerancia: Aumenta significativamente efectos adversos sin beneficio analgésico proporcional 5
• No asumir tolerancia cruzada completa: La tolerancia cruzada incompleta entre agonistas μ-opioides complica la conversión 2
• Evitar ajustes de dosis el mismo día sin evaluación: Esperar 2–4 horas entre dosis para alcanzar niveles máximos 2
• No exceder 40 mg en el primer día de tratamiento: Han ocurrido muertes en tratamiento temprano por efectos acumulativos 2

Monitoreo Cardíaco

Dosis ≥100–120 mg/día requieren electrocardiograma basal y seguimiento: 1

• Dosis altas (≥120 mg) pueden prolongar el intervalo QTc y causar torsades de pointes 1
• Realizar ECG basal y de seguimiento en pacientes con enfermedad cardíaca o que toman medicamentos que prolongan QTc 1
• QTc ≥450 ms puede indicar necesidad de reducir o descontinuar metadona 1

Interacciones Medicamentosas Críticas

Inductores de CYP3A4 disminuyen concentraciones de metadona:

• Rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, nevirapina, efavirenz pueden causar síntomas de abstinencia severos 2, 3

Inhibidores aumentan concentraciones:

• Fluconazol (CYP3A4) y paroxetina (CYP2D6) aumentan niveles sanguíneos de metadona 3

Vigilancia y Reevaluación

Monitoreo cada 15–30 minutos durante titulación inicial: 5

Parámetros a vigilar:

• Frecuencia respiratoria y nivel de sedación 5
• Signos vitales 5
• Intensidad del dolor (escala numérica) 4, 7
• Efectos adversos (náusea, vómito, mareo) 1

Control del dolor se logra típicamente en 24 horas con reducción mediana a 4/10 en escala visual análoga. 7

Consideraciones Prácticas

• Vía IV preferida sobre IM: Permite titulación más precisa con inicio más rápido y reversión más fácil si es necesario 5
• Iniciar régimen intestinal simultáneamente: Laxantes estimulantes y ablandadores de heces 5
• Ordenar antieméticos PRN: Para manejo de náusea inducida por opioides 5
• Documentar justificación específica: Para cada dosis administrada (ej. "para dolor severo 8/10") 5