Fenómeno de Rouleaux: Definición y Abordaje Diagnóstico Inicial
¿Qué es el Fenómeno de Rouleaux?
El fenómeno de rouleaux es la formación de pilas de glóbulos rojos que se asemejan a "monedas apiladas" en el frotis de sangre periférica, causado por proteínas séricas elevadas, particularmente proteínas monoclonales, y representa una señal de alarma que requiere evaluación inmediata para descartar mieloma múltiple y otras discrasias de células plasmáticas. 1
- Los glóbulos rojos se alinean uno contra otro debido al aumento de macromoléculas proteicas circulantes, creando una apariencia característica en el examen microscópico 2
- Esta formación es una reacción benigna in vitro, pero su presencia indica patología subyacente que debe investigarse urgentemente 1, 3
Abordaje Diagnóstico Inicial Obligatorio
Estudios de Laboratorio Básicos Inmediatos
Cuando se identifica rouleaux en el frotis de sangre periférica, debe ordenarse inmediatamente un panel completo para evaluar trastornos de células plasmáticas, ya que el mieloma múltiple es la causa más significativa clínicamente que requiere intervención urgente. 3
- Biometría hemática completa con diferencial para evaluar anemia y buscar células plasmáticas circulantes 1, 3
- Panel metabólico completo incluyendo pruebas de función hepática, función renal (BUN, creatinina, depuración de creatinina), electrolitos, calcio sérico, albúmina 1
- Lactato deshidrogenasa (LDH) y beta-2 microglobulina para estratificación pronóstica 1, 3
Panel Diagnóstico Específico para Proteínas Monoclonales
Nunca debe usarse una sola prueba para evaluar proteínas monoclonales; siempre debe ordenarse el panel completo simultáneamente porque la electroforesis de proteínas séricas (SPEP) sola pierde 15-20% de los trastornos de células plasmáticas, particularmente la enfermedad de cadenas ligeras. 3, 4
El panel obligatorio incluye:
- Electroforesis de proteínas séricas (SPEP) para detectar picos monoclonales 1, 3
- Inmunofijación sérica (SIFE) para identificar el tipo exacto de inmunoglobulina y cadena ligera, más sensible que SPEP sola 1, 3
- Ensayo de cadenas ligeras libres en suero (FLC) con relación kappa/lambda, esencial para detectar mieloma de cadenas ligeras 1, 3, 4
- Inmunoglobulinas cuantitativas por nefelometría para cuantificación complementaria 1, 3
- Electroforesis de proteínas en orina de 24 horas (UPEP) con inmunofijación urinaria (UIFE) 1
Estudios Adicionales si se Detecta Proteína Monoclonal
Si el panel de proteínas monoclonales es positivo, proceder inmediatamente con:
- Aspirado y biopsia de médula ósea para evaluar células plasmáticas clonales 3
- Estudios de imagen ósea: radiografía esquelética completa, TC de cuerpo entero de baja dosis, resonancia magnética (RM), o PET-CT para evaluar lesiones líticas 3
Interpretación de Resultados y Clasificación
Criterios Diagnósticos Específicos
Mieloma múltiple sintomático se diagnostica cuando: 3
- ≥10% de células plasmáticas clonales en médula ósea
- Presencia de proteína monoclonal sérica y/o urinaria
- Evidencia de daño a órgano terminal (criterios CRAB): hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia, lesiones óseas
Mieloma múltiple latente (smoldering) se diagnostica cuando: 3
- Proteína monoclonal sérica ≥3 g/dL y/o ≥10% de células plasmáticas clonales en médula ósea
- Ausencia de daño a órgano terminal
Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) se diagnostica cuando: 3
- Proteína monoclonal sérica <3 g/dL
- <10% de células plasmáticas clonales en médula ósea
- Ausencia de daño a órgano terminal
Consideraciones Críticas y Trampas Comunes
Limitaciones Técnicas Importantes
- La cuantificación nefelométrica puede sobreestimar la concentración de proteína monoclonal cuando los valores son altos 3
- La disfunción renal afecta la concentración de cadenas ligeras libres; la relación kappa/lambda normal cambia de 0.26-1.65 a 0.34-3.10 en insuficiencia renal severa 3
Diferenciación de Rouleaux Verdadero vs Aglutinación
- El reemplazo con solución salina es el método establecido para resolver rouleaux: la aglutinación verdadera permanecerá cuando el plasma se reemplace con solución salina, mientras que rouleaux desaparecerá cuando se eliminen las proteínas plasmáticas 2
Urgencia en el Manejo
Nunca debe retrasarse el estudio apropiado cuando se identifica rouleaux, ya que puede ser la primera indicación de una discrasia de células plasmáticas que requiere intervención urgente. 3