¿Por qué la bupivacaína hiperbárica e isobárica tienen concentraciones distintas?
Las formulaciones hiperbáricas e isobáricas de bupivacaína se presentan en concentraciones diferentes porque la bupivacaína hiperbárica requiere la adición de dextrosa (glucosa al 8%) para aumentar su densidad, lo que diluye la concentración final del anestésico local, mientras que la bupivacaína isobárica se presenta sin aditivos que alteren su densidad, permitiendo mantener una concentración más alta en el mismo volumen.
Fundamento Farmacológico de las Diferencias de Concentración
Composición de las Soluciones
La bupivacaína hiperbárica comercial típicamente se presenta al 0.5% en dextrosa al 8%, lo que le confiere una densidad de 1.031-1.037 g/mL a 37°C, significativamente mayor que el líquido cefalorraquídeo (LCR) 1, 2
La bupivacaína isobárica se formula al 0.5% en agua o solución salina normal sin aditivos, resultando en una densidad de 1.005-1.008 g/mL, equiparable a la del LCR humano 1, 2
La adición de dextrosa al 8% en la formulación hiperbárica es necesaria para crear la diferencia de densidad que permite la dispersión gravitacional predecible, pero inherentemente diluye la concentración efectiva del anestésico local 3
Implicaciones Clínicas de la Baricidad
Las sociedades de anestesiología, incluyendo la Obstetric Anaesthetists' Association y la American Society of Anesthesiologists, recomiendan las soluciones hiperbáricas porque producen una dispersión más predecible con menos bloqueos altos no deseados comparadas con las soluciones isobáricas 4
Las soluciones hiperbáricas siguen siendo el estándar de oro para procedimientos quirúrgicos que requieren niveles sensoriales predecibles, mientras que las soluciones isobáricas pueden considerarse cuando se desea limitar la dispersión cefálica y los efectos hemodinámicos 4
Consideraciones de Dosificación Según Baricidad
Dosis Efectivas por Tipo de Solución
Para bupivacaína isobárica al 0.5%, se requieren 2-3 mL (equivalente a 10-12.5 mg) para proporcionar anestesia quirúrgica adecuada intratecal 4
Para bupivacaína hiperbárica al 0.5%, la American Society of Anesthesiologists recomienda una dosis estándar de 8-12 mg, con preferencia por el rango inferior (8-10 mg) para reducir la hipotensión 4
La dosis máxima segura de bupivacaína al 0.25% es de 2.5 mg/kg para evitar toxicidad sistémica en procedimientos de anestesia regional 5
Diferencias en Volumen y Concentración
Los estudios demuestran que con bupivacaína hiperbárica al 0.5%, el volumen (2,3 o 4 mL) no afecta significativamente la dispersión cefálica de la anestesia, pero sí influye en la duración del bloqueo 1, 3
Con soluciones isobáricas diluidas, un mayor volumen produce una mayor dispersión cefálica máxima sin asociarse necesariamente con más hipotensión 1
El uso de bupivacaína hiperbárica al 0.75% en dextrosa al 8% no confiere ventajas sobre la solución al 0.5% y puede resultar en dispersión excesiva, por lo que no se recomienda 3
Diferencias en Farmacodinamia
Tiempo de Inicio y Duración
Los tiempos de inicio hasta la dispersión cefálica máxima son similares entre soluciones isobáricas e hiperbáricas de bupivacaína 1
Los tiempos de regresión de la anestesia al nivel L2 y el cese del bloqueo motor son más prolongados con soluciones isobáricas comparadas con las hiperbáricas 1
La duración de la analgesia con 10 mg de bupivacaína hiperbárica es aproximadamente 155 minutos, mientras que con 10 mg de bupivacaína isobárica es de 159 minutos, sin diferencia estadísticamente significativa 6
Intensidad del Bloqueo Motor
La intensidad del bloqueo motor disminuye con bupivacaína hiperbárica diluida comparada con formulaciones más concentradas 1
Con 15 mg de bupivacaína isobárica, el bloqueo motor es más pronunciado (85% con puntuación 3 en la escala de Bromage) comparado con dosis de 10 mg de cualquier baricidad 6
Advertencias Importantes
Nunca exceder 2.5 mg en el bolo inicial cuando se utiliza técnica de catéter intratecal para minimizar el riesgo de bloqueo alto 4
Si se utiliza catéter intratecal, administrar incrementos de 1.25-2.5 mg cada 3 minutos hasta alcanzar un nivel de T4, con dosis totales de 7.5-15 mg 4, 7
En pacientes ancianos, debilitados o con enfermedad cardíaca o hepática significativa, se debe reducir la dosis de bupivacaína independientemente de la baricidad 7