Teste de Restrição Hídrica (Water Deprivation Test)
O teste mais apropriado para este paciente é o teste de restrição hídrica (water deprivation test), que é o padrão-ouro para diferenciar diabetes insipidus central de diabetes insipidus nefrogênico e de polidipsia primária em pacientes com poliúria e polidipsia. 1, 2, 3
Justificativa Clínica
Este paciente de 29 anos apresenta a tríade clássica sugestiva de diabetes insipidus:
- Poliúria com urina muito diluída por 4 semanas 1
- Sede intensa (polidipsia) 1, 3
- Urinálise normal (excluindo causas glomerulares, infecção e glicosúria) 4
- Ausência de sintomas urinários irritativos (disúria, hematúria) que sugeririam outras patologias 4
A combinação de poliúria com urina muito diluída e sede intensa, na ausência de diabetes mellitus (sem perda de peso ou alteração de apetite), é altamente sugestiva de diabetes insipidus. 1, 3
Por Que o Teste de Restrição Hídrica é a Escolha Correta
Superioridade Diagnóstica
O teste de restrição hídrica diferencia com precisão entre diabetes insipidus central, diabetes insipidus nefrogênico e polidipsia primária, com sensibilidade de 96-100% e especificidade de 100% quando se utiliza osmolalidade urinária >680-800 mOsm/kg como ponto de corte para excluir diabetes insipidus. 2, 5
Durante o teste, a osmolalidade urinária <200 mOsm/kg na presença de hiperosmolalidade sérica (>300 mOsm/kg) é patognomônica de diabetes insipidus. 1, 3
A resposta à desmopressina administrada após a restrição hídrica permite diferenciar diabetes insipidus central (responde com aumento >50% na osmolalidade urinária) de diabetes insipidus nefrogênico (não responde). 1, 6
Por Que as Outras Opções São Inadequadas Neste Momento
a. Glicemia de jejum: Embora importante para excluir diabetes mellitus, a ausência de perda de peso, perda de apetite e dieta normal tornam diabetes mellitus improvável; além disso, a glicemia não diferencia os tipos de diabetes insipidus. 1
c. Osmolalidade urinária isolada: Uma medida isolada de osmolalidade urinária pode mostrar urina diluída, mas não estabelece o diagnóstico definitivo nem diferencia entre os tipos de diabetes insipidus sem o contexto da restrição hídrica e da osmolalidade sérica simultânea. 1, 2
d. Eletrólitos urinários: Não são diagnósticos para diabetes insipidus e não diferenciam entre as causas de poliúria. 1
e. Ressonância magnética cerebral: Embora indicada APÓS confirmar diabetes insipidus central (aproximadamente 50% dos casos têm causas estruturais identificáveis, incluindo tumores, doenças infiltrativas ou processos inflamatórios), realizar a RM antes de estabelecer o diagnóstico bioquímico é prematuro e não custo-efetivo. 1
Protocolo do Teste de Restrição Hídrica
Preparação e Execução
O teste deve ser realizado com medições simultâneas de sódio sérico, osmolalidade sérica e osmolalidade urinária como avaliação bioquímica inicial. 1, 3
Durante a restrição hídrica estrita, monitorar peso, osmolalidade urinária e gravidade específica até atingir: (i) redução de peso >3%, (ii) gravidade específica urinária >1.020 ou osmolalidade urinária >800 mOsm/L, ou (iii) sintomas intoleráveis como sede excessiva. 7
Protocolos combinados ambulatoriais e hospitalares noturnos são seguros e viáveis quando realizados com cuidado especial em centros experientes. 5
Interpretação dos Resultados
Osmolalidade urinária >680-800 mOsm/kg após restrição hídrica: Exclui diabetes insipidus (diagnóstico de polidipsia primária). 2, 5
Osmolalidade urinária <200 mOsm/kg com osmolalidade sérica >300 mOsm/kg: Confirma diabetes insipidus. 1, 3
Resposta à desmopressina: Aumento >50% na osmolalidade urinária indica diabetes insipidus central; ausência de resposta indica diabetes insipidus nefrogênico. 1, 6
Armadilhas Comuns a Evitar
Não realizar o teste de restrição hídrica em pacientes com suspeita forte de diabetes insipidus pode atrasar o diagnóstico e o tratamento adequado. 3
Não confundir diabetes insipidus com diabetes mellitus: A primeira causa poliúria por deficiência ou resistência ao ADH, enquanto a segunda causa poliúria por diurese osmótica secundária à glicosúria. 1
Não atribuir a poliúria a causas benignas sem investigação adequada: Formas parciais de diabetes insipidus podem ser perdidas se o teste não for realizado adequadamente. 7
Medição de copeptina plasmática pode ser considerada como alternativa moderna: Níveis de copeptina >21.4 pmol/L são diagnósticos de diabetes insipidus nefrogênico, enquanto níveis <21.4 pmol/L sugerem diabetes insipidus central ou polidipsia primária, mas esta abordagem ainda não substituiu completamente o teste de restrição hídrica na prática clínica padrão. 1, 2, 3