How should an adult with acute posterior tibial vein thrombosis diagnosed two days after major abdominal surgery and a history of subarachnoid hemorrhage be managed?

Manejo de Trombose Venosa Profunda Tibial Posterior Pós-Cirurgia Abdominal com História de Hemorragia Subaracnoide

Este paciente requer anticoagulação terapêutica imediata com heparina não fracionada intravenosa, iniciando após avaliação rigorosa do risco hemorrágico intracraniano, idealmente 48-72 horas após a cirurgia abdominal se a hemostasia cirúrgica estiver segura.

Avaliação Inicial Obrigatória

Determinar o tempo exato desde a hemorragia subaracnoide e desde a cirurgia abdominal:

• Se a hemorragia subaracnoide ocorreu há mais de 3 meses e não há evidência de aneurisma não tratado, o risco hemorrágico intracraniano é substancialmente reduzido 1
• Solicitar TC de crânio urgente para excluir sangramento ativo ou hidrocefalia 2
• Avaliar o sítio cirúrgico abdominal para sinais de sangramento ativo ou hematoma em expansão 3

Estratificação do risco hemorrágico:

• Pacientes com cirurgia abdominal maior há apenas 2 dias apresentam risco moderado a alto de sangramento (2-4%) 4
• História de hemorragia subaracnoide aumenta significativamente o risco de ressangramento intracraniano se anticoagulação for iniciada precocemente 3
• Avaliar estudos de coagulação basais, hemograma completo e função renal 4

Protocolo de Anticoagulação Escalonada

Primeiras 48-72 horas pós-cirurgia:

• Iniciar profilaxia mecânica imediatamente: meias de compressão graduada e compressão pneumática intermitente 3, 4
• Adiar anticoagulação farmacológica se houver qualquer evidência de sangramento cirúrgico ativo ou instabilidade hemodinâmica 3
• Monitorar rigorosamente sinais vitais, débito de drenos cirúrgicos e hemoglobina seriada 4

Após 48-72 horas (se hemostasia segura):

• Iniciar heparina não fracionada intravenosa em dose profilática (5.000 unidades subcutânea a cada 8-12 horas) 5
• A heparina não fracionada é preferível à heparina de baixo peso molecular porque pode ser rapidamente revertida se ocorrer sangramento 5
• Monitorar TTPa a cada 4 horas inicialmente, ajustando para 1,5-2,5 vezes o controle 5

Progressão para dose terapêutica (após 2-3 dias de dose profilática):

• Escalonar para heparina terapêutica: bolus inicial de 5.000 unidades IV, seguido de infusão contínua de 20.000-40.000 unidades/24 horas 5
• Objetivo de TTPa: 60-85 segundos (refletindo nível anti-Fator Xa de 0,35-0,70) 5
• Realizar TC de crânio de controle antes de escalonar para dose terapêutica se houver qualquer sintoma neurológico novo 3

Considerações Específicas para Trombose Tibial Posterior

Significância clínica da TVP distal:

• Trombose venosa tibial posterior isolada tem risco relativamente baixo de recorrência (1,9 eventos por 100 pessoas-ano) comparado à TVP proximal (10,3 eventos) 3
• Entretanto, este paciente tem múltiplos fatores de alto risco (cirurgia abdominal maior recente, imobilização, hipercoagulabilidade pós-operatória persistente por 30 dias) que justificam anticoagulação plena 3, 4
• Realizar ultrassom venoso seriado a cada 3-5 dias para monitorar extensão proximal 3

Indicações absolutas para anticoagulação terapêutica neste caso:

• Paciente hospitalizado com múltiplos fatores de risco para extensão 3
• Cirurgia abdominal maior (hipercoagulabilidade persiste por 30 dias) 3, 4
• Risco de síndrome pós-trombótica se não tratado adequadamente 6

Duração da Anticoagulação

Fase aguda hospitalar:

• Manter heparina IV até INR terapêutico (2,0-3,0) por >48 horas se transição para varfarina 5
• Alternativamente, transicionar para anticoagulante oral direto após 5-7 dias de heparina se função renal adequada 1

Profilaxia estendida pós-alta:

• Continuar anticoagulação por no mínimo 28-30 dias após cirurgia abdominal maior, dado o risco persistente de TEV 3, 4, 7
• Diretrizes da ASCO, ACCP, ASH e NICE recomendam profilaxia estendida para pacientes de alto risco pós-cirurgia abdominopélvica 3
• Após 30 dias, reavaliar necessidade de anticoagulação prolongada (geralmente 3 meses para TVP provocada) 3

Armadilhas Críticas a Evitar

Não subestimar o risco de extensão proximal:

• TVP distal em paciente hospitalizado pós-cirurgia maior tem risco significativo de progressão para veias proximais 3
• Monitoramento com ultrassom seriado é mandatório se anticoagulação for adiada 3

Não iniciar anticoagulação plena antes de 48-72 horas pós-cirurgia:

• Risco de sangramento cirúrgico é máximo nas primeiras 48-72 horas 1, 4
• Usar profilaxia mecânica agressiva neste período 3, 4

Não ignorar a história de hemorragia subaracnoide:

• Obter TC de crânio antes de iniciar anticoagulação terapêutica 3
• Se hemorragia subaracnoide foi recente (<3 meses) ou aneurisma não está tratado, considerar filtro de veia cava inferior temporário enquanto aguarda estabilização 1
• Pacientes com HSA e hidrocefalia requerendo DVE têm risco aumentado de TEV, mas também de complicações hemorrágicas 2

Não usar dose profilática padrão como tratamento definitivo:

• TVP sintomática requer anticoagulação terapêutica, não apenas profilática 3
• Dose profilática é apenas uma ponte temporária até que seja seguro escalonar 1, 4

Monitoramento Contínuo

• Hemoglobina e hematócrito diários durante anticoagulação 3
• Contagem plaquetária a cada 2-3 dias (vigilância para trombocitopenia induzida por heparina) 5
• Exame neurológico diário com baixo limiar para neuroimagem se alterações 3, 2
• Avaliação do sítio cirúrgico para hematoma ou sangramento 4
• Mobilização precoce assim que clinicamente viável (dentro de 24 horas se possível) 4