What could cause elevated free T3 (triiodothyronine) and free T4 (thyroxine) with an unsuppressed TSH (thyroid‑stimulating hormone) of 5.7 mIU/mL, and how should this be evaluated?

Avaliação de T3 e T4 Livres Elevados com TSH Não Suprimido (5,7 mIU/mL)

Este padrão bioquímico—hormônios tireoidianos elevados com TSH não suprimido—exige investigação imediata para adenoma secretor de TSH (TSHoma), resistência aos hormônios tireoidianos, ou interferência laboratorial, pois o tratamento inadequado pode causar morbidade significativa.

Diagnóstico Diferencial Prioritário

TSHoma (Adenoma Secretor de TSH)

• Considere fortemente TSHoma em pacientes com hipertireoxinemia e TSH não suprimido, especialmente na presença de tireotoxicose clínica e deterioração neurológica ou visual 1
• TSHomas apresentam-se tipicamente como macroadenomas em crianças, causando compressão do nervo óptico e deficiência de outros hormônios hipofisários 1
• Pacientes apresentam níveis elevados de hormônios tireoidianos e TSH não suprimido, diferenciando-os do hipertireoidismo primário 1
• A incidência em adultos é estimada em 0,26 casos por milhão por ano, com co-secreção de outros hormônios hipofisários em 25-42% dos casos 1

Resistência aos Hormônios Tireoidianos (THR)

• Avalie resistência aos hormônios tireoidianos e hipertireoxinemia eutireoidiana no diagnóstico diferencial de TSHoma 1, 2
• THR é causada por mutações herdadas no gene do receptor beta do hormônio tireoidiano 3
• Na THR, a hipófise é resistente aos efeitos inibitórios de feedback dos hormônios tireoidianos circulantes, enquanto os tecidos periféricos respondem normalmente 3
• Pacientes podem apresentar todos os testes de hormônios tireoidianos elevados (T4, T3, T3RU, FTI) incluindo T3 e T4 livres, com TSH e teste de estimulação com TRH normais 4

Interferência Laboratorial e Causas Benignas

• TSH não suprimido com hipertireoxinemia pode ocorrer devido a interferência de ensaio e causas genéticas de hipertireoxinemia eutireoidiana, como hipotireoxinemia disalbuminêmica familiar 1, 2
• Anticorpos heterofílicos, biotina, anticorpos contra iodotironinas ou TSH podem causar este padrão 2
• Proteínas anormais de ligação aos hormônios tireoidianos (como na hipotireoxinemia disalbuminêmica familiar) produzem T4 elevado com TSH normal 4, 2

Algoritmo de Investigação Estruturado

Passo 1: Confirmação Laboratorial

• Repita TSH, T4 livre e T3 livre em laboratório diferente usando método alternativo de ensaio para excluir interferência 2
• Meça subunidade alfa sérica: elevada em TSHomas (razão molar subunidade alfa/TSH >1,0), normal em THR 1, 3
• Realize teste de estimulação com TRH: resposta ausente ou embotada sugere TSHoma, resposta normal sugere THR 3, 4
• Obtenha painel de ligação de hormônios tireoidianos para identificar hipotireoxinemia disalbuminêmica familiar 4, 2

Passo 2: Avaliação Clínica Direcionada

• Procure sinais de tireotoxicose clínica: taquicardia, tremor, intolerância ao calor, perda de peso, que favorecem TSHoma ou THR sobre interferência de ensaio 1
• Avalie sintomas neurológicos e visuais: cefaleia, defeitos de campo visual, diplopia sugerem macroadenoma hipofisário 1
• Examine para bócio difuso, presente tanto em TSHoma quanto em THR 3
• Investigue história familiar de distúrbios tireoidianos, que apoia THR 3, 2

Passo 3: Imagem e Testes Especializados

• Obtenha ressonância magnética de hipófise com contraste de gadolínio se TSHoma for suspeito com base em subunidade alfa elevada ou resposta anormal ao TRH 1, 2
• Realize teste genético para mutações no receptor beta do hormônio tireoidiano se THR for suspeito 2
• Considere testes para deficiência de selenoproteína ou transportador de monocarboxilato 8 em casos atípicos 2

Passo 4: Avaliação de Função Hipofisária (se TSHoma Confirmado)

• Realize testes basais e dinâmicos de hipófise para investigar hipofunção e hiperfunção hipofisária 1
• Trate prontamente qualquer deficiência de cortisol, GH ou esteroides sexuais para otimizar resultados cirúrgicos, de crescimento e bem-estar 1

Manejo Baseado no Diagnóstico Final

Se TSHoma Confirmado

• Ofereça cirurgia transesfenoidal como tratamento de escolha 1
• Considere tratamento pré-operatório com análogo de somatostatina para normalizar função tireoidiana: 84% dos pacientes tiveram normalização dos níveis de função tireoidiana e 61% mostraram redução tumoral 1
• Mesmo debulking tumoral parcial pode reduzir níveis de TSH e T4 livre, descomprimir aparato óptico ou melhorar eficácia de terapia médica subsequente 1
• Radioterapia é indicada para tumores inoperáveis ou incompletamente ressecados 3

Se THR Confirmado

• Nenhum tratamento é necessário para THR se o paciente for clinicamente eutireoidiano 4
• Se tratamento for necessário, suprima cronicamente a secreção de TSH com medicações como D-tiroxina, TRIAC, octreotida ou bromocriptina 3
• Nunca trate erroneamente com radioiodo ou cirurgia: dois pacientes tornaram-se extremamente hipotireoideos apesar de TFTs normais, necessitando doses muito altas de reposição hormonal 4

Se Interferência de Ensaio Confirmada

• Nenhum tratamento é necessário—use método de ensaio alternativo para monitoramento futuro 2
• Documente a interferência no prontuário para prevenir investigação ou terapia desnecessária futura 2

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca assuma hipertireoidismo primário e trate com antitireoidianos ou radioiodo sem primeiro medir TSH: todos os hipertireoidismos primários têm valores de TSH indetectáveis 3, 5
• Não confie apenas em T3 para avaliar status tireoidiano em pacientes com TSH anormal: T3 não adiciona informação à interpretação de níveis de hormônios tireoidianos em pacientes com hipotireoidismo em terapia de reposição com levotiroxina 6
• Evite tratar pacientes com THR para "normalizar" níveis de hormônios tireoidianos: isso induzirá hipotireoidismo grave que requer hipertireoxinemia para restaurar eutireoidismo 4
• Não negligencie avaliação de compressão de quiasma óptico: a maioria dos TSHomas em crianças apresenta-se como macroadenomas com efeitos de massa 1

Considerações de Prognóstico

• TSHomas tratados cirurgicamente oferecem cura potencialmente definitiva, com debulking parcial ainda proporcionando benefício significativo 1
• THR não tratada não causa morbidade se o paciente for clinicamente eutireoidiano, mas tratamento errôneo causa hipotireoidismo grave 4
• Recorrência tardia de excesso de GH até 10 anos após remissão aparente foi descrita em pacientes com co-secreção 1