In an adult patient after surgery for intestinal gangrene secondary to obstruction, what is the most effective postoperative analgesic strategy?

Analgesia Pós-Cirurgia de Gangrena Intestinal Secundária a Obstrução

A analgesia epidural torácica média (TEA) com anestésico local em baixa concentração combinado com opioide de curta ação, associada a paracetamol e AINEs intravenosos, é a estratégia analgésica superior para cirurgia abdominal aberta por gangrena intestinal, proporcionando melhor controle da dor, recuperação mais rápida da função intestinal e menor incidência de íleo paralítico. 1, 2, 3

Estratégia Analgésica Primária: Epidural Torácica Média

Técnica e Posicionamento

• A colocação epidural deve ser ao nível torácico médio (não torácico baixo), pois apenas o bloqueio torácico médio demonstra benefícios gastrointestinais significativos, incluindo retorno mais precoce de flatos, evacuação e tolerância à dieta oral 1
• Epidurais torácicas baixas não proporcionam os mesmos benefícios na função gastrointestinal 1
• A TEA oferece analgesia superior nas primeiras 72 horas pós-operatórias e recuperação mais precoce da função intestinal, desde que o paciente não esteja com sobrecarga hídrica 1, 2

Composição e Dosagem da Infusão Epidural

• Ropivacaína 0,125% com fentanil 1 μg/mL ou bupivacaína 0,125% com fentanil 1 μg/mL 2, 3, 4
• Taxa de infusão: 6-14 mL/hora (equivalente a 12-28 mg/hora de ropivacaína) 1, 4
• Usar concentrações baixas de anestésico local combinado com opioide de curta ação para minimizar bloqueio motor e hipotensão por bloqueio simpático 1
• Duração: mínimo 48-72 horas pós-operatórias, até o paciente ter evacuação 1, 2

Evidência de Eficácia

• Metanálises demonstram que epidural com anestésico local reduz o tempo para primeiro flato em 17,5 horas (SMD -1,28; IC 95% -1,71 a -0,86) 5
• Redução do tempo para primeira evacuação em 22 horas (SMD -0,67; IC 95% -0,86 a -0,47) 5
• Redução da dor ao movimento em 24 horas (SMD -0,89; IC 95% -1,08 a -0,70; equivalente a 2,5 pontos em escala 0-10) 5

Analgesia Multimodal Obrigatória

Adjuvantes Sistêmicos Essenciais

• Paracetamol IV 1 grama a cada 6 horas, iniciando 6 horas após cirurgia, continuando por 72 horas 1, 2, 3
• Ibuprofeno 800 mg IV a cada 6 horas (se não houver contraindicações) 2, 3
• A analgesia multimodal combinando técnicas regionais com anestésicos locais visa evitar opioides parenterais e seus efeitos colaterais 1

Papel Limitado dos Opioides

• Opioides devem ser reservados estritamente para dor refratária, não como analgesia primária 1, 2, 3
• Opioides exacerbam o íleo, retardam a recuperação da função intestinal e aumentam complicações 1, 3
• Se necessário, usar PCA (analgesia controlada pelo paciente) para titular a dose mínima 1

Considerações Especiais para Cirurgia de Emergência

Avaliação Pré-Epidural Obrigatória

• Avaliar presença de sepse e anormalidades de coagulação antes de colocar epidural ou raquianestesia 1
• Em cirurgia de emergência onde instabilidade hemodinâmica é comum, considerar usar apenas opioide na raquianestesia, omitindo o anestésico local para evitar bloqueio simpático e hipotensão vasodilatadora 1
• Bloqueios neuraxiais e cateteres devem ser colocados com cautela em pacientes com terapia anticoagulante concomitante ou sepse sistêmica 1

Manejo da Hipotensão

• Hipotensão induzida por bloqueio simpático deve ser tratada com vasopressores, desde que o paciente não esteja hipovolêmico 1
• Monitoramento adequado, volume e terapia vasopressora são necessários 1

Técnicas Analgésicas Alternativas

Quando TEA Não é Viável

• Bloqueio TAP (transversus abdominis plane) bilateral reduz significativamente o escore VAS em 12 horas pós-operatórias com efeito poupador de opioides 1, 2, 3
• Bloqueio de bainha dos retos é alternativa viável ao bloqueio TAP 3
• Considerar uso de cateteres de ferida e/ou bloqueios de parede abdominal para reduzir demanda de opioides, embora com eficácia variável 1

Infusão IV de Lidocaína

• Infusões perioperatórias de lidocaína IV podem diminuir dor pós-operatória, reduzir consumo de opioides e possivelmente diminuir tempo de internação, em parte pelo retorno mais precoce da função gastrointestinal 1
• Dose, tempo e duração ideais são incertos; monitoramento apropriado para efeitos tóxicos deve ser realizado 1

Infusão Subanestésica de Cetamina

• Doses de 0,1-0,5 mg/kg/h podem reduzir necessidade de opioides 1
• Taxas de infusão mais altas aumentam risco de alucinações e delirium; se ocorrerem, cessar por 1-2 horas e recomeçar em dose menor 1

Medidas Adjuvantes para Recuperação Intestinal

Intervenções Não-Farmacológicas

• Mascar chiclete imediatamente quando tolerado acelera retorno da função intestinal 1, 3
• Evitar sobrecarga hídrica durante e após cirurgia, pois prejudica função gastrointestinal 1
• Evitar descompressão nasogástrica, que pode prolongar íleo pós-operatório 1

Medicações Pró-Cinéticas

• Bisacodil 10 mg VO duas vezes ao dia desde o dia pré-operatório até o terceiro dia pós-operatório melhora função intestinal 1, 3
• Alvimopan (antagonista de receptor μ-opioide) acelera recuperação gastrointestinal quando se usa analgesia baseada em opioides 1

Armadilhas Críticas a Evitar

Erros Técnicos Comuns

• Não colocar epidurais torácicas baixas - não proporcionam benefícios gastrointestinais 1, 3
• Não usar opioides como analgesia primária - exacerbam íleo e retardam recuperação 1, 3
• Não usar TEA isoladamente sem adjuvantes sistêmicos (paracetamol, AINEs) 2, 3
• Não sobrecarregar pacientes com TEA com fluidos - prejudica função intestinal 1, 3
• Evitar via intramuscular para administração de analgésicos 1

Manejo de Cateter Vesical

• Drenagem vesical transuretral de rotina por 1-2 dias é recomendada 1
• O cateter vesical pode ser removido independentemente do uso ou duração da analgesia epidural torácica 1
• Não esquecer manejo do cateter vesical ao usar epidural 2, 3

Protocolo de Avaliação da Dor

Monitoramento Sistemático

• Avaliar dor usando escalas validadas (NRS, VAS) em repouso e com movimento a cada 4 horas inicialmente, depois a cada 6-8 horas 2, 3
• Reavaliar 30-60 minutos após cada intervenção 3
• Dor escalando pode indicar complicações (abscesso, deiscência anastomótica) e deve ser investigada, não apenas aumentar analgesia 3

Riscos e Complicações da TEA

Eventos Adversos Aumentados

• Maior risco de falha da técnica analgésica (RR 2,48; IC 95% 1,13-5,45) 6
• Aumento de prurido (RR 2,36; IC 95% 1,67-3,35) 6
• Episódios de hipotensão requerendo intervenção (RR 7,13; IC 95% 2,87-17,75) 6
• Auditoria nacional quantificou riscos e destacou segurança quando boas práticas são seguidas 1

Eventos Sem Diferença Clara

• Não há evidência clara de diferença em tromboembolismo venoso, náusea/vômito, sedação requerendo intervenção, ou dessaturação < 90% comparado a IVPCA 6
• Não há diferença na incidência de vômito ou deiscência anastomótica 5