Régimen de Hidratación con Solución Salina Isotónica para Nefroprotección
En pacientes adultos con factores de riesgo para nefropatía inducida por contraste (TFG <60 mL/min/1.73 m², diabetes, deshidratación o uso de fármacos nefrotóxicos), se debe administrar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) a 1-1.5 mL/kg/hora iniciando 3-12 horas antes del procedimiento y continuando 6-24 horas después. 1
Protocolo Estándar de Hidratación
La hidratación intravenosa con solución salina isotónica representa la estrategia fundamental y más efectiva para prevenir la nefropatía inducida por contraste 2, 1. El régimen recomendado es:
- Dosis: 1-1.5 mL/kg/hora de solución salina isotónica (NaCl 0.9%) 1
- Inicio: 3-12 horas antes de la administración del contraste 1
- Duración post-procedimiento: 6-24 horas después de la exposición al contraste 1
- Vía de administración: Intravenosa (más efectiva que la hidratación oral) 3
Esta recomendación tiene nivel de evidencia Clase I, Nivel A según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2.
Protocolo Modificado para Insuficiencia Renal Severa
En pacientes con insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min/1.73 m²), se requiere un régimen más agresivo 1:
- Tasa de reposición: 1000 mL/hora sin balance negativo de líquidos 1
- Duración post-procedimiento: Continuar la hidratación salina durante 24 horas completas después del procedimiento 1
Precaución crítica: En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 o insuficiencia cardíaca congestiva, vigilar estrechamente signos de sobrecarga de volumen durante la hidratación 4.
Alternativa con Bicarbonato de Sodio
El bicarbonato de sodio isotónico puede considerarse como alternativa a la solución salina normal (Clase IIa, Nivel A) 2, 1:
- Concentración: 154 mEq/L de bicarbonato de sodio en dextrosa y agua 1
- Dosis pre-procedimiento: 3 mL/kg durante 1 hora antes del contraste 1
- Dosis post-procedimiento: 1 mL/kg/hora durante 6 horas después del procedimiento 1
La ventaja del bicarbonato es que requiere solo una hora de pretratamiento, lo que puede ser preferible en procedimientos urgentes o ambulatorios 2. Sin embargo, existe controversia en la evidencia, con algunas guías clasificándolo como Clase III (no indicado) basándose en evidencia Nivel A 1, mientras que otras lo consideran una opción razonable 2. En la práctica clínica real, la solución salina isotónica sigue siendo la primera línea por su evidencia más consistente.
Medidas Complementarias Obligatorias
Además de la hidratación, se deben implementar las siguientes estrategias 1:
- Minimizar el volumen de contraste: <350 mL o <4 mL/kg, o mantener la relación volumen total/TFG <3.4 1
- Usar medios de contraste de baja o iso-osmolaridad (Clase I, Nivel A) 2, 1
- Considerar estatinas de alta dosis a corto plazo (rosuvastatina 40/20 mg, atorvastatina 80 mg, o simvastatina 80 mg) (Clase IIa, Nivel A) 2, 1
Manejo de Medicamentos Nefrotóxicos
Suspender 24-48 horas antes del procedimiento 4, 5:
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Aminoglucósidos
- Anfotericina B
Manejo específico de metformina 4:
- Suspender en el momento del procedimiento
- Mantener suspendida durante 48 horas después
- Reiniciar solo después de reevaluar la función renal y confirmar que es normal (especialmente si TFG 30-60 mL/min/1.73 m²)
Intervenciones NO Recomendadas
Las siguientes intervenciones NO deben utilizarse para prevenir la nefropatía inducida por contraste:
- N-acetilcisteína (NAC): No es útil para la prevención (Clase III, Nivel A) 1. El estudio ACT, el más grande sobre este tema, demostró incidencia idéntica de nefropatía inducida por contraste (12.7%) en ambos grupos 1
- Diuréticos de asa: No están recomendados para la prevención o tratamiento 2
- Hemodiálisis profiláctica: No se recomienda en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3 (Clase III, Nivel B) 2
Protocolo para Procedimientos Urgentes
En casos de muy alto riesgo donde no se puede realizar hidratación profiláctica completa, considerar 1:
- Bolo inicial de 250 mL de solución salina en 30 minutos
- Furosemida 0.25-0.5 mg/kg IV
- Reposición de líquidos equivalente al gasto urinario
Sin embargo, esta estrategia es de segunda línea y solo debe usarse cuando la hidratación estándar no es factible.
Monitoreo Post-Procedimiento
- Medir creatinina sérica 48-96 horas después del procedimiento en todos los pacientes de alto riesgo (TFG <60 mL/min/1.73 m²) 6
- Continuar suspendiendo medicamentos nefrotóxicos hasta que la función renal retorne a valores basales 7
Errores Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en la creatinina basal: Siempre calcular la TFG estimada, ya que es un predictor superior de disfunción renal 6, 4
- No omitir el tamizaje en pacientes ancianos: La edad >60 años por sí sola obliga a medir la creatinina 6
- No asumir bajo riesgo en diabéticos con creatinina "normal": La diabetes con cualquier grado de deterioro renal aumenta dramáticamente el riesgo 6