What is the recommended guideline‑directed medical management for a patient who develops systolic heart failure after an acute myocardial infarction?

Manejo Médico Dirigido por Guías para Insuficiencia Cardíaca Post-Infarto

Todos los pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca sistólica después de un infarto agudo de miocardio deben recibir terapia cuádruple fundacional: inhibidor de la ECA (o ARNI), betabloqueador, antagonista de receptores mineralocorticoides, e inhibidor SGLT2, iniciados de forma secuencial o simultánea para reducir mortalidad y hospitalizaciones. 1, 2, 3

Terapia Neurohormonal Fundacional

Inhibidores de la ECA (Primera Línea)

• Iniciar dentro de las primeras 24 horas del infarto en pacientes con evidencia de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40%), diabetes, o infarto anterior, una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable. 1

• Dosis objetivo basadas en evidencia para post-infarto:

  • Captopril: iniciar 6.25 mg tres veces al día, titular a 50 mg tres veces al día 1
  • Lisinopril: iniciar 2.5-5 mg una vez al día, titular a 20-35 mg una vez al día 1
  • Ramipril: iniciar 2.5 mg una vez al día, titular a 5 mg dos veces al día 1

• Monitoreo crítico: Verificar presión arterial, función renal y electrolitos 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, a los 3 meses, y luego cada 6 meses. 1, 2

• Precaución obligatoria: Evitar en pacientes con hipotensión (presión sistólica <100 mmHg), insuficiencia cardíaca aguda grave, o disfunción renal severa (creatinina >2 mg/dL). 4

ARNI (Sacubitril/Valsartán) - Alternativa Superior

• Considerar reemplazar el inhibidor de la ECA con sacubitril/valsartán en pacientes ambulatorios con FEVI ≤40% que permanecen sintomáticos (clase funcional NYHA II-III) a pesar de terapia óptima. 1, 2, 3

• Dosis: Iniciar 49/51 mg dos veces al día (o 24/26 mg dos veces al día en pacientes de alto riesgo con insuficiencia renal severa, insuficiencia hepática moderada, o edad ≥75 años), titular a objetivo de 97/103 mg dos veces al día cada 2-4 semanas. 2

• Advertencia de seguridad crítica: Observar un período de lavado obligatorio de 36 horas al cambiar de inhibidor de la ECA a ARNI para evitar angioedema; no se necesita lavado al cambiar de ARA II. 2

Betabloqueadores (Obligatorios)

• Iniciar después de la estabilización en todos los pacientes con FEVI <40% y/o insuficiencia cardíaca para reducir el riesgo de muerte, reinfarto y hospitalización por insuficiencia cardíaca. 1

• Usar solo uno de los tres betabloqueadores basados en evidencia:

  • Bisoprolol: iniciar 1.25 mg una vez al día, titular a 10 mg una vez al día 1, 2
  • Carvedilol: iniciar 3.125 mg dos veces al día, titular a 25-50 mg dos veces al día 1, 2
  • Metoprolol succinato (no tartrato): iniciar 12.5-25 mg una vez al día, titular a 200 mg una vez al día 1, 2

• Metoprolol succinato es preferido debido a la dosificación una vez al día con bloqueo beta consistente de 24 horas. 2

• Contraindicación absoluta: Evitar betabloqueadores intravenosos en pacientes con hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa. 1

Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides

• Agregar espironolactona o eplerenona en pacientes con FEVI <40% e insuficiencia cardíaca o diabetes, que ya reciben inhibidor de la ECA y betabloqueador, siempre que no haya insuficiencia renal (TFG >30 mL/min/1.73 m²) o hiperpotasemia. 1

• Dosis objetivo:

  • Espironolactona: iniciar 25 mg una vez al día, titular a 25-50 mg una vez al día 1
  • Eplerenona: iniciar 25 mg una vez al día, titular a 50 mg una vez al día 1

• Evidencia post-infarto: El estudio EPHESUS demostró que eplerenona iniciada 3-14 días después del infarto agudo de miocardio en pacientes con FEVI ≤40% reduce mortalidad y morbilidad cardiovascular. 1

• Monitoreo obligatorio: Verificar función renal y electrolitos antes de iniciar y regularmente durante el tratamiento para prevenir hiperpotasemia. 1

Terapias Adicionales Esenciales

Inhibidores SGLT2 (Cuarta Pilar)

• Iniciar tempranamente independientemente del estado de diabetes para proporcionar beneficio de mortalidad con efectos mínimos sobre la presión arterial. 3, 5, 6

• Los inhibidores SGLT2 reducen significativamente la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, así como las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. 6

Diuréticos

• Administrar diuréticos de asa o tiazidas en combinación con inhibidores del sistema renina-angiotensina cuando hay retención de líquidos manifestada como congestión pulmonar o edema periférico. 1, 3

• Dosis inicial de furosemida IV: 20-40 mg para pacientes sin diuréticos previos; al menos equivalente a la dosis oral para aquellos en terapia crónica. 2

• Precaución crítica: Los diuréticos nunca deben usarse como monoterapia; siempre deben administrarse además de un inhibidor de la ECA. 3, 7

Terapia Antitrombótica

• Terapia antiplaquetaria dual (TAPD) con aspirina (75-100 mg) más ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel si los anteriores no están disponibles o están contraindicados) durante 12 meses después de ICP, a menos que haya contraindicaciones como riesgo excesivo de sangrado. 1

• Inhibidor de bomba de protones (IBP) en combinación con TAPD está recomendado en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal. 1

Estatinas de Alta Intensidad

• Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible y mantenerla a largo plazo, con objetivo de LDL-C <1.8 mmol/L (70 mg/dL) o reducción de al menos 50% si el LDL-C basal está entre 1.8-3.5 mmol/L. 1

Terapias con Dispositivos

Desfibrilador Cardioversor Implantable (DCI)

• Indicado en pacientes con FEVI ≤30%, síntomas clase funcional NYHA II-III con terapia médica óptima, al menos 40 días después del infarto de miocardio (etiología isquémica), con expectativa de vida >1 año con buen estado funcional. 1, 2

Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)

• Indicada para FEVI ≤35%, síntomas clase funcional NYHA III-IV a pesar de terapia óptima, y duración del QRS >120 ms (particularmente con bloqueo de rama izquierda). 2

Algoritmo de Implementación

Fase Aguda (Primeras 24 horas):

1. Estabilizar hemodinámicamente (presión sistólica >100 mmHg)
2. Iniciar inhibidor de la ECA a dosis baja si FEVI ≤40%, insuficiencia cardíaca, diabetes o infarto anterior 1
3. Iniciar aspirina y TAPD 1
4. Iniciar estatina de alta intensidad 1

Fase de Estabilización (Días 2-7):

1. Iniciar betabloqueador después de la estabilización 1
2. Agregar ARM si FEVI <40% con insuficiencia cardíaca o diabetes (días 3-14) 1
3. Iniciar inhibidor SGLT2 2, 3
4. Titular diuréticos según síntomas de congestión 2, 3

Fase Ambulatoria (Semanas a Meses):

1. Titular agresivamente todas las medicaciones a dosis objetivo cada 2-4 semanas 2, 5
2. Considerar cambio a ARNI si persisten síntomas a pesar de terapia óptima 1, 2
3. Evaluar para DCI a las 6 semanas si FEVI ≤30% 1, 2
4. Evaluar para TRC si QRS >120 ms y FEVI ≤35% 2

Trampas Comunes a Evitar

• No aceptar dosis iniciales como terapia de mantenimiento: Las dosis objetivo no son negociables y los médicos deben titular agresivamente en lugar de aceptar dosis de "rango medio". 3

• Evitar diuréticos ahorradores de potasio durante la iniciación del inhibidor de la ECA para prevenir hiperpotasemia. 3, 7

• No usar metoprolol tartrato: Solo metoprolol succinato ha demostrado reducir mortalidad en insuficiencia cardíaca. 2

• Evitar AINEs: Pueden empeorar la función renal y reducir la eficacia de los inhibidores de la ECA. 3

• No suspender betabloqueadores abruptamente: Puede precipitar descompensación aguda. 2

• Reducir o suspender diuréticos 24 horas antes de iniciar terapia con inhibidor de la ECA para evitar hipotensión excesiva. 7