Diagnostic d'une lymphocytose
Le diagnostic d'une lymphocytose repose principalement sur l'immunophénotypage du sang périphérique par cytométrie en flux, qui permet dans la majorité des cas d'établir le diagnostic sans nécessiter de biopsie ganglionnaire ou médullaire. 1
Évaluation initiale obligatoire
L'approche diagnostique doit être systématique et structurée :
- Numération formule sanguine complète avec différentiel pour confirmer une lymphocytose absolue (>4000/μL) et quantifier précisément le nombre absolu de lymphocytes 2
- Frottis sanguin périphérique pour évaluer la morphologie lymphocytaire (cellules matures versus atypiques/anormales) et rechercher la présence de prolymphocytes 2, 1
- Immunophénotypage par cytométrie en flux du sang périphérique incluant un panel minimum avec marqueurs pan-B (CD19, CD20, CD23), marqueurs pan-T (CD3, CD4, CD8), CD5, et restriction des chaînes légères d'immunoglobulines de surface (kappa/lambda) pour évaluer la clonalité 2, 1
Caractéristiques immunophénotypiques clés
Les cellules de LLC co-expriment les antigènes de surface CD19, CD20 et CD23 avec CD5, en l'absence d'autres marqueurs pan-T 1. L'expression de CD20, d'immunoglobulines de surface et de CD79b est caractéristiquement faible comparée aux lymphocytes B normaux 1. Chaque clone exprime soit kappa soit lambda, ou n'exprime aucune des deux chaînes légères 1.
Examens complémentaires selon les résultats initiaux
Si population B monoclonale détectée
- Immunoglobulines quantitatives (IgG, IgA, IgM) et bêta-2 microglobuline 2
- Bilan biochimique complet incluant LDH, bilirubine, test de Coombs direct et haptoglobine 1
- Sérologies hépatite B (HBsAg et HBcAb) et hépatite C chez les patients à risque 2, 1
Si population T monoclonale détectée
- Sérologie HTLV-I, études de réarrangement du récepteur des cellules T, scanner thoraco-abdomino-pelvien et biopsie médullaire peuvent être envisagés 2
Critères diagnostiques spécifiques
Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
Le diagnostic de LLC nécessite 1, 2:
- Lymphocytose absolue >5 × 10⁹/L de lymphocytes d'apparence mature dans le sang périphérique
- Immunophénotype caractéristique : CD5+, CD19+, CD20+ faible, CD23+, avec restriction des chaînes légères
- Les prolymphocytes peuvent être présents mais ne doivent pas dépasser 55% 1
Piège à éviter : Plus de 55% de prolymphocytes et/ou >15 000/μL de prolymphocytes établit un diagnostic de leucémie prolymphocytaire primaire, non de LLC 1, 2
Lymphocytose B monoclonale (LBM)
En l'absence d'adénopathie, d'organomégalie, de cytopénie et de symptômes cliniques, la présence de <5 × 10⁹/L de lymphocytes B monoclonaux définit la LBM 1, 3. La progression vers une LLC survient chez au moins 1-2% des cas de LBM par an 1. Il est important de souligner aux patients que la LBM n'est pas encore une leucémie ou un lymphome 1, 3.
Diagnostic différentiel essentiel
Les autres entités lymphomateuses à différencier de la LLC incluent 1:
- Lymphome du manteau : peut exprimer CD5 mais généralement pas CD23 ; rechercher la translocation t(11;14) par FISH et la surexpression de cycline D1 par RT-PCR, ainsi que l'expression de SOX11 sur biopsie tumorale 1
- Lymphome de la zone marginale : soutenu par une expression négative ou faible de CD43 et une expression élevée de CD180 1
- Lymphome lymphoplasmocytaire : peut exprimer CD5 mais généralement pas CD23 1
Quand réaliser une biopsie médullaire
La biopsie médullaire n'est pas nécessaire pour le diagnostic dans la majorité des cas 1, 2. Elle peut être utile si 1, 2:
- L'immunophénotypage n'est pas concluant pour le diagnostic de LLC
- Évaluation de cytopénies inexpliquées
- Un traitement est envisagé (recommandé avant traitement dans les essais cliniques) 1
Biopsie ganglionnaire
La biopsie ganglionnaire n'est généralement pas indiquée, sauf si 1:
- L'immunophénotypage n'est pas concluant
- Confirmation du diagnostic de lymphome lymphocytique (SLL) en présence de lymphocytes B <5 × 10⁹/L avec adénopathie et/ou splénomégalie 1
- Nécessaire pour des études scientifiques complémentaires 1
Examens avant traitement (si indiqué)
Pour les patients nécessitant un traitement, les examens suivants sont recommandés 1:
- FISH étendue pour détecter del(17p), del(11q) ou trisomie 12, car ces anomalies cytogénétiques ont des conséquences thérapeutiques 1
- Analyse moléculaire du statut mutationnel IGHV pour une meilleure estimation de la durée de réponse 1
- Analyse moléculaire pour mutation TP53 en l'absence de del(17p), car elle a la plus forte pertinence pronostique et prédictive 1
- Imagerie par scanner peut être utile pour évaluer la charge tumorale chez les patients symptomatiques ou avant tout traitement par vénétoclax, mais ne doit pas être utilisée systématiquement chez les patients asymptomatiques 1
Stratégie de surveillance pour lymphocytose non maligne
Si la morphologie est "réactive" (lymphocytose polymorphe), elle est très prédictive d'un processus réactif 4. La lymphocytose réactive est généralement autolimitée et se normalise après cessation du stimulus inflammatoire 5. Si la distinction entre lymphoprolifération maligne et lymphocytose réactive ne peut être faite immédiatement, une stratégie d'observation peut être mise en œuvre 5. En cas de lymphocytose persistante pendant plus de six mois ou d'apparition de symptômes supplémentaires plus précocement, le diagnostic doit être approfondi 5.